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L’uso concomitante di IPP e H2-inibitori non costituisce una controindicazione all’uso dei NAO. L’associazione dei NAO con gli antiaggre- ganti richiede attenzione per ridurre il tempo in duplice terapia. Non esistono dati di sicurez- za sulla triplice terapia antitrombotica (NAO + aspirina + clopidogrel). Controindicata la tripli- ce terapia antitrombotica con l’uso dei nuovi antiaggreganti piastrinici (prasugrel o ticagre- lor).
2. Passaggio tra diverse terapie anticoagulanti
Passaggio da AVK a NAO:
L’INR deve essere <2.0 per Dabigatran ed Apixaban;
L’INR deve essere <2.5 per Rivaroxaban.
Passaggio da eparina (eparina a bpm o non frazionata) a NAO e viceversa: la prima dose di NAO può essere somministrata al momento in cui sarebbe stata somministrata la dose suc- cessiva di eparina a bpm o al momento della sospensione dell’infusione dell’eparina non fra- zionata, e viceversa.
Passaggio da NAO a AVK:
Tabella 3 - Interazioni farmacologiche
A causa del lento inizio di azione degli AVK, NAO e AVK dovrebbero essere somministrati si- multaneamente finché l’INR non si dimostri in range terapeutico (a seconda della indicazione clinica).
3. Gestione dei pazienti da sottoporre a chirurgia elettiva
INTERRUZIONE TERAPIA
L’effetto anticoagulante altamente prevedi- bile dei NAO consente di impostare una cessa- zione di terapia che non richieda uso di anti- coagulanti alternativi (NO ’bridging therapy’ con eparina).
Giova ribadire che è fondamentale, come in tutte le condizioni nelle quali è necessario sospendere una terapia antitrombotica, un’at- tenta la valutazione del rischio emorragico con- nesso al tipo di procedura a cui deve essere sot- toposto il paziente (Tabelle 4 e 5).
Per interventi senza rischio emorragico cli- nicamente rilevante, la procedura può essere eseguita alle concentrazioni di valle dei NAO (es. 12 o 24 ore dopo l’ultima assunzione, a seconda se la somministrazione sia mono o bis
A cura della Direzione Generale Diritti di cittadinanza e Coesione Sociale
Molecole
Dabigatran
Apixaban
Edoxaban
Rivaroxaban
Atorvastatina
+18%
Non dati disp.
Nessun effetto
Nessun effetto
Digossina
Nessun effetto
Non dati disp.
Nessun effetto
Nessun effetto
Verapamil
+12-180% Ridurre dose
Non dati disp.
+53% Ridurre dose
Usare con cautela se clearance cr. 15-50 ml/ min
Diltiazem
Nessun effetto
+ 40%
Non dati disp.
Usare con cautela se clearance cr. 15-50 ml/ min
Chinidina
+50%
Non dati disp.
+ 80% dimezzare la dose
+50%
Amiodarone
+12-60%
Non dati disp.
Nessun effetto
Usare con cautela se clearance cr. 15-50 ml/ min
Dronedarone
+70-100%
Non dati disp.
+85% dimezzare la dose
Non dati disp.
Ketoconazolo Itraconazolo
+140-150%
+100%
Non dati disp.
>160%
Fluconazolo
Non dati disp.
Non dati disp.
Non dati disp.
+42% se per via siste- mica
Ciclosporina, Tacrolimus
Non dati a disp.
Non dati disp.
Non dati disp.
+50%
Claritromicina Eritromi- cina
+15-20%
Non dati disp.
Non dati disp.
+30-54%
HIV inibitori proteasi (es.Ritonavir)
Non dati disp.
Notevole incremento
Non dati disp.
>153%
Rifampicina, Carbama- zepina, Fenitoina, Feno- barbital
-66%
-54%
-35%
Più del 50% in meno
Antiacidi
-12-30%
Non dati disp.
Nessun effetto
Nessun effetto
ROSSO: controindicato/non raccomandato. ARANCIO: ridurre dose (da 150 a 110mg b.i.d. per il Dabigatran, da 20 a 15mg q.i.d. per il Rivaroxaban, da 5 a 2,5mg b.i.d. per l’Apixaban. BLU: considerare la riduzione di dose se sono presenti più fattori bluDa: EHRA Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrilla- tion:executive summary 2013 (modificato).
Ref:http://www.escardio.org/communities/ehra/publications/novel-oral-anticoagulants-for-atrial-fibrillation/docu- ments/ehra-noac-practical-execsumm-ehj-2013.pdf
Toscana Medica 1|2015