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RICERCA E CLINICA 37
Piera Banti, Dirigente medico c/o Pronto Soccorso e Medicina Urgenza dell’ Az. USL 2 Lucca . Spec. in Chirurgia Generale c/o l’Università di Pisa nel 2002 Dal 2002 -2004 Dirigente Medico c/o Dip. Emergenza Urgenza – Pronto Soccorso USL 6 Livorno e USL 1 Massa-Carrara. Dal 2012 Resp. per il Pronto Soccorso “Progetto Regionale Codice Rosa” USL 2 Lucca . Dal 2013. Incarico Professionale come Esperto in gestione della violenza di genere ed abusi sui minori.
PIERA BANTI, GIORGIO BOCCHINI1, RAFFAELE DOMENICI2
Abusive Head Trauma
L’importanza di un approccio multidisciplinare per la diagnosi
1 Dirigente Medico, Radiologo, Dipartimento Diagnostica per immagini, USL 2 Lucca
2 Pediatra, Direttore del Dipartimento Materno Infantile, Direttore UO Pediatria, Coordinatore Progetto Codice Rosa, USL 2 Lucca
Con il termine di Abusive Head Trauma (AHT) si indica una grave forma di abuso sul bambino che rappresenta un’importante causa di morta- lità e disabilità in età pediatrica. È una sindrome caratterizzata da una costellazione di segni e sintomi che in passato venivano inquadranti del- la Shaken Baby Syndrome o sindrome del bam- bino scosso. Si osserva generalmente in bambini sotto l’anno di età quando un genitore o chi si prende cura del piccolo prova a farlo smettere di piangere scuotendolo energicamente tenen- dolo per le braccia e il torace con o senza un impatto diretto del capo su una superficie rigida (Figure 1 e 2). Lo scuotimento determina un’ac- celerazione diversa tra tessuto cerebrale e osso cranico con conseguente abrasione del cervello contro la dura madre fissa all’osso e rottura del- le vene pontine. Le lesioni più frequentemente associate ad AHT sono gli ematomi subdurali, le emorragie subaracnoidee, l’encefalomalacia, l’edema cerebrale, le emorragie retiniche e le fratture scheletriche (in particolare delle ossa lunghe o delle coste posteriori). L’AHT è una causa relativamente comune di neurotrauma
Figura 1
Figura 2
dell’infanzia con un’incidenza di 14-40 casi su 100,000 bambini di età inferiore ad un anno.
I danni biomeccanici descritti sopra, sono la conseguenza di alcune caratteristiche anatomi- che del neonato e del lattante: il notevole vo- lume e peso del capo in rapporto al resto della massa corporea, l’ipotomia della muscolatura paraspinale cervicale responsabile del tipico ciondolamento della testa del bambino nei pri- mi mesi di vita, l’elevato volume degli spazi su- baracnoidei e la non completa mielinizzazione delle fibre nervose. Le ripetute oscillazioni della testa del bambino sono responsabili di danni a carico delle strutture vascolari e nervose; tali danni possono comprendere irritabilità, dimi- nuita risposta agli stimoli e stato letargico, fino a stato convulsivo e morte. Dal 15% al 27% del- le vittime di AHT muoiono entro ore e giorni dal trauma ed il 30% è a rischio di sequele neuro- logiche a lungo termine come disturbi cognitivi, comportamentali, deficit motori e visivi, distur- bi dell’apprendimento ed epilessia. L’ematoma subdurale è la lesione più frequente ed anche la principale causa di morte e disabilità.
Ogni medico, ma soprattutto coloro che lavorano nei dipartimenti di emergenza hanno la responsabilità di pensare alla AHT di fronte a piccoli pazienti con trauma cranico. Ciò per identificare l’abuso e soprattutto per proteg- gere il bambino; infatti è provato in numerosi studi internazionali che sia del 35% la possibilità che possa ripetersi l’evento e del 5-10% la pos- sibilità che il bambino torni morto in ospedale se in pronto soccorso non viene fatta diagnosi al primo accesso. La combinazione di mancati training per i medici e le loro scarse conoscenze su tale tema, associata spesso a quadri clinici non specifici (ridotti livelli di coscienza, irritabi- lità, letargia, vomito, convulsioni, mancanza di appetito, distress respiratorio e arresto respira- torio etc.) rendono difficile la diagnosi e il rico- noscimento. L’AHT rappresenta quindi un di- lemma diagnostico per il medico che, solo gra- zie al lavoro coordinato con altri specialisti, può essere sciolto anche al fine di raccogliere corret- tamente le prove necessarie a costruire un qua- dro probatorio in caso di conferma di abuso. La diagnosi è fatta solo dopo un’accurata raccolta della storia clinica e sociale del piccolo paziente e supportata da appropriati esami strumentali.
Toscana Medica 1|2015