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A cura della Direzione Generale Diritti di cittadinanza e Coesione Sociale
Questi risultati è possibile raggiungerli grazie all’efficienza degli specifici percorsi assistenziali previsti per ogni tipo di trapianto, dove la mol- teplicità delle varie strutture sanitarie coinvolte sostengono il paziente nel suo percorso che, partendo dal Suo inserimento in lista di attesa e passando per il trapianto, arriva ad affrontare il percorso di follow up che lo accompagnerà per tutta la vita.
Il percorso di follow up post-trapianto
Il percorso di follow up è fondamentale per garantire il risultato a distanza di tale terapia, in quanto il monitoraggio della buona funzio- nalità dell’organo e delle condizioni cliniche del paziente, permettono di prevenire l’eventualità di una complicanza dell’organo stesso con per- dita della funzione o addirittura, nei casi estre- mi, con il decesso dello stesso paziente. Tutte queste eventualità vanificano l’enorme dispen- dio di risorse umane, economiche, organizzati- ve impiegate.
In questo percorso sono coinvolti in prima linea il Centro trapianti, il Centro Specialistico di riferimento con tutti i servizi diagnostici, specia- listici, ed il medico di medicina generale/pediatri di libera scelta.
Le caratteristiche sopradescritte e la relativa domanda assistenziale permettono di inquadra- re a pieno titolo tale percorso nell’ambito del- la “sanità d’iniziativa”, secondo il modello del Chronic Care Model (CCM).
Il trapianto di organo non rientra nelle pa- tologie previste per lo sviluppo della Sanità di Iniziativa (denominazione del progetto di Chro- nic Care Model implementato in Regione To- scana dal 2010), ma, secondo quanto previsto nell’Accordo Integrativo Regionale per i Medici di Medicina Generale del Dicembre 2012, nel prossimo futuro la Sanità di Iniziativa si rivolgerà al “paziente complesso”.
Infatti la maggior parte dei pazienti che ri- chiedono un approccio multi professionale, multidisciplinare e con intervento proattivo sono in realtà affetti da molte patologie, ese- guono terapie molto complesse e devono essere seguiti con attenzione globale alla persona, più che alla singola malattia. Non devono inoltre es- sere trascurati gli aspetti extraclinici (psicologici, sociali, culturali) che interferiscono in modo de- cisivo con l’andamento della presa in carico del paziente da parte del team curante.
Su queste basi, a maggior ragione, le perso- ne trapiantate dovrebbero essere prese in carico
come “pazienti complessi” dal progetto della Sanità di Iniziativa che si sta attualmente esten- dendo a tutta la popolazione regionale e che si basa sempre più sulla nuova organizzazione dei Medici di Medicina Generale nelle AFT (Aggre- gazioni Funzionali Territoriali).
Da curare in modo particolare in questa otti- ca sono due problemi:
• la formazione dei medici di medicina ge- nerale e degli infermieri che devono prendere in carico il paziente, visto che le caratteristiche cliniche e i bisogni del trapiantato sono senz’al- tro peculiari e poco conosciuti dai professionisti delle Cure Primarie. La formazione, sia che ci si avvalga di FAD o di formazione residenziale, dovrebbe essere rivolta specificamente ai pro- fessionisti che hanno in carico il paziente tra- piantato;
• la comunicazione con i Centri Specialistici di riferimento deve essere basata su meccanismi semplici e facilmente utilizzabili. L’ideale sareb- be ovviamente la presenza di una cartella clinica condivisa dove siano raccolte le informazioni provenienti dalla Cartella del medico di medici- na generale e da quella del Centro Specialistico. Deve essere comunque prevista una reperibilità bilaterale telefonica per le “urgenze” o tramite mail per i problemi meno urgenti e per informa- zioni generali.
Raccomandazioni
Ciascun Centro Trapianti deve avere un pro- tocollo di follow up per il paziente trapiantato che tenga conto delle caratteristiche del pazien- te ricevente e delle caratteristiche dell’organo trapiantato. Nell’ambito del protocollo deve essere esplicitato il programma degli esami diagnostici e le visite di controllo da effettua- re presso il Centro Trapianti e presso il centro Specialistico di riferimento. Tale protocollo deve soddisfare il debito informativo richiesto dal CNT. Il Centro Trapianti deve garantire una repe- ribilità telefonica per le “urgenze” o tramite mail per i problemi meno urgenti e per informazioni generali.
Allo scopo di permettere la condivisione si- cura di tutti i dati sanitari del paziente in follow up tra, Centro Trapianti, Centro Specialistico ter- ritoriale di riferimento, servizi sanitari territoriali e medico di medicina generale/pediatri di libera scelta, deve essere implementata una cartella informatizzata sul server regionale, con possi- bilità di condivisione di informazioni provenienti sia dal Centro trapianti e dal Centro Specialistico di riferimento, sia dalla Cartella del medico di medicina generale.
Toscana Medica 7|2015