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QUALITÀ E PROFESSIONE 41
seguito a questa disposizione, il piano attuativo prodotto nel 2008 dalla Strategic Health Au- thority della regione di Londra prevedeva una collocazione delle HSU tale da garantire l’acces- so a questo servizio da qualunque punto della cittàinmeno30’ditrasportoedun’organizza- zione HSU tale da consentire la trombolisi in un tempo door-to-needle inferiore a 30’. Confer- mava inoltre la durata di degenza in HSU limi- tata a 72 ore, seguita dal trasferimento ad una degenza stroke ordinaria per il proseguimento delle cure. Per l’intero processo riorganizzativo era previsto un finanziamento annuo comples- sivo di £ 23m (€ 26m).
Nel 2010 il “piano stroke” per la città di Londra (8,17 milioni di abitanti) veniva com- pletato con la conversione in HSU di 8 Stroke Units, quelle che per collocazione geografica erano da ritenersi raggiungibili dalle ambu- lanze in un tempo medio di 30’. Ventiquattro Stroke Units venivano destinate ai trattamenti successivi alle 72 ore e 5 altre strutture ospe- daliere hanno cessavano di offrire assistenza a pazienti con stroke. Uno studio before-after ha documentato che nei primi due anni la fre- quenza di trombolisi era aumentata dal 5% al 12%, la sopravvivenza media a 30 giorni dall’ 87,2% all’88,7% e che era stimabile un conte- nimento dei costi annui per il trattamento dello stroke pari a £5m (€6.1m). Nel corso del 2013 i risultati sembra siano ulteriormente miglio- rati, con una frequenza delle trombolisi salita al 17% grazie un tempo door-to-needle molto prossimo a quello atteso (29’- 40’).
Un confronto più ampio nell’intero territo- rio inglese fra il modello organizzativo hub and spoke nei primi 3 anni di attuazione e quello delle Stroke Units diffuse ha confermato la maggiore efficacia del primo. L’organizzazione hub and spoke realizzata nell’area metropoli- tana di Londra e parzialmente nell’area provin- ciale di Manchester (Greater Manchester; 2,68 milioni di abitanti), è risultata più efficace per quanto riguarda mortalità (-1,1%) e durata media di degenza (-2 giornate a Manchester e -1,1 a Londra) nei casi di stroke ischemico. Due recenti lettere al BMJ hanno tuttavia contesta- to questi risultati, facendo specifico riferimento l’una ai finanziamenti supplementari ottenuti per l’applicazione del modello hub and spoke, del cui utilizzo non veniva fatta menzione, che potevano di per sé favorire esiti clinici migliori, e la seconda al mancato riferimento all’outco-
me funzionale ed alla mortalità dopo i primi 90 giorni. Ad ambedue è stato risposto rinviando ad altre analisi che saranno pubblicate in se- guito.
Vale la pena di sorvegliare l’andamento dell’esperienza londinese per eventualmente riprodurla in caso di successo, tenendo presen- te che una degenza breve intensiva di 3 giorni seguita da un percorso predefinito ospedaliero e territoriale richiede cambiamenti organizzativi non minori. Cambiamenti teoricamente possi- bili, tant’è che fino dal 2008 a Londra è stata avviata una riflessione organizzativa per pia- nificare i servizi ed integrarli con una concen- trazione delle competenze. È stato ad esempio calcolato che per la popolazione londinese ac- canto alle Hyperacute Stroke Units con capacità complessiva di accoglienza stimata in 150 posti letto, devono coesistere 550 letti di Stroke Unit tradizionale.
Certo è che un adeguato modello organiz- zativo risponde alle esigenze di tutte le parti interessate. Il personale sanitario viene gratifi- cato dalla consapevolezza di operare ad alti li- velli professionali e organizzativi, l’utenza viene assistita nel modo migliore e la spesa sanita- ria viene sostanzialmente razionalizzata e, per quanto risulta dalla sperimentazione londinese, ridotta. La fase critica dell’ictus è quella acu- ta e nel nuovo modello deve essere gestita in un ambiente adeguato per capillare organizza- zione interna, risorse tecnologiche e specifiche professionalità. Le fasi successive richiedono prevalentemente risorse umane per una assi- stenza personalizzata.
Per quanto riguarda l’ambito della no- stra Regione, per un eventuale trasposizio- ne del modello inglese occorrerebbe rivedere l’organizzazione dei percorsi all’interno di una rete e gli strumenti operativi (coordinamento regionale, informatizzazione del sistema, tele- medicina, formazione dei professionisti, etc). Occorrerebbe mettere in collegamento i servizi assistenziali periferici con le strutture ad alto contenuto tecnologico e professionale. Occor- rerebbe disegnare un network e definirne le di- mensioni per conformarlo a criteri Hub & Spoke ed anche realizzare le ridondanze professionali e tecnologiche necessarie a sopperire ai sempre possibili breakdown delle reti. TM
Info: luigi.tonelli@regione.toscana.it
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Toscana Medica 3|2015