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42 QUALITÀ E PROFESSIONE
SAFFI GIUSTINI, PAOLA MANDELLI1
Medici di medicina generale Medici della complessità
Sta emergendo un generale consenso inter- nazionale sul fatto che per migliorare l’assistenza alle persone con condizioni croniche sia neces- sario un approccio più ampio. Bisogna sollevare l’orizzonte del sistema sanitario dalla malattia alla persona e alla popolazione.
Ci viene detto e raccontato che i «medici del- la complessità per definizione sono quelli che si prendono cura della persona nella sua globalità e sono capaci di giungere a una diagnosi, anche la più complessa, grazie alla padronanza di co- noscenze che spaziano in quasi tutte le discipline mediche»1.
Perbacco ci siamo detti eccoci qua, noi medici di medicina generale (MMG) o medici di fami- glia, considerando che i malati cronici e l’invec- chiamento della popolazione costringono ogni sistema a rimodulare l’assetto organizzativo ter- ritoriale anche se con notevoli difficoltà, dato il momento di crisi generale.
Le malattie croniche hanno sostituito quelle acute come problema dominante per la salute, consumando il 78% dell’intera spesa sanitaria. Hanno cambiato il ruolo del medico (di famiglia), che da “unico” gestore della cura, diventa mem- bro di un team multiprofessionale, in grado di elaborare il piano di cura e di assistenza che ten- ga conto della molteplicità dei bisogni, così come di garantire la continuità dell’assistenza.
Hanno cambiato il ruolo del paziente, che da soggetto passivo, diventa protagonista attivo della gestione del proprio stato di salute, assu- mendo comportamenti e stili di vita adeguati.
Il medico di famiglia non può più lavorare attraverso interventi “puntuali e tra loro scoor- dinati”, ma ha bisogno di chiedersi e di sapere, per esempio, quanti sono i pazienti con partico- lari patologie, le loro comorbilità, come essi sono trattati, se hanno raggiunto determinati obiettivi di salute, se hanno criticità gestionali (e quindi se corrono particolari rischi clinici) e tra essi quali sottogruppi generano costi elevati e\o comprimi- bili con una migliore strategia assistenziale.
Dal 2008 la Regione Toscana ha scelto il Chronic Care Model (CCM) come modello per una organizzazione della rete di assistenza pri- maria, affidando all’interno delle cure primarie, al team multidisciplinare di medici di medicina generale, infermieri, specialisti, il compito di edu- cazione terapeutica del paziente e della famiglia, poiché maggiore è il bisogno di assistenza, mag-
giore deve essere lo sforzo fatto nell’aiutare il pa- ziente ad essere “esperto” della propria salute e della gestione della propria patologia.
Nella logica di una gestione globale e non per patologia del cittadino affetto da comorbosità nel sistema di assistenza primaria attraverso la sanità di iniziativa e il CCM si deve passare da un sistema assistenziale puntiforme e “passivo” ad uno costruito su forme di aggregazione territo- riale di “proattive” che si facciano carico dei ma- lati cronici cioè affetti da diabete, bronchite cro- nica, scompenso, ipertensione arteriosa in modo integrato con altre figure professionali all’uopo formate come infermieri, dietisti, fisioterapisti ed alcuni specialisti.
Questo modo di lavorare e di approcciare il malato nel suo contesto sociale, va a cercare in modo particolare quei malati più fragili anche a causa di disuguaglianze prodotte da vari deter- minanti sociali di salute (reddito, classe sociale, istruzione, etc).
Inoltre sposta il focus dell’assistenza dal per- sonale medico a quello infermieristico, ovvia- mente appositamente formato. Ma è da tempo che nei paesi nordeuropei, come in nord Ameri- ca, nell’ambito delle cure primarie, la figura in- fermieristica sta diventando sempre più rilevante, soprattutto per le complesse modalità organiz- zative necessarie per la gestione delle malattie croniche. Tali condizioni richiedono infatti l’in- dividuazione di percorsi prevedibili della storia naturale e quindi un approccio programmato, secondo una logica prevalentemente prognosti- ca e preventiva, anziché sintomatica e attendista, come accade abitualmente.
Un recente documento del Canadian Aca- demy of Health Sciences, “Transforming care for Canadians with chronic health conditions”, rap- presenta un contributo importante e originale nella letteratura scientifica interessata alla gestio- ne delle malattie croniche.
Per almeno due motivi.
Sta emergendo un generale consenso inter- nazionale sul fatto che per migliorare l’assistenza alle persone con condizioni croniche è necessario un approccio più ampio (a more comprehensi- ve approach). “È necessario sollevare l’orizzon- te del sistema sanitario dalla malattia alla perso- na e alla popolazione”.
Altro elemento è la composizione del panel di esperti incaricati di fornire al governo canadese le raccomandazioni sul tema: oltre a un nutrito e
Saffi Giustini, medico
di medicina generale, Modulo eCCM Montale (PT) - responsabile dell’Area Nazionale
del Farmaco SIMG - Comitato consultivo AIFA Cure Primarie
1 In http://www.quotidianosanita.it/ Rapporto Congresso SIMI 2013. Toscana Medica 3|2015
1 Medico di medicina generale ASL 3, Pistoia. Modulo CCM Montale.