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le strategie per la promozione ed il miglio- ramento della qualità e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali nel settore del- le demenze, secondo quanto indicato dalla Conferenza Nazionale Unificata del 30 ot- tobre 2014, recepita dalla Regione Toscana dopo parere positivo del Consiglio Sanitario Regionale n. 102/2014.
• “Ricordato che il problema delle cure del- le demenze si caratterizza per un duplice aspetto: la loro rilevanza epidemiologica (in Toscana i casi stimati di demenza sono 84.000) e la contemporanea presenza di di- sturbi cognitivi e comportamentali e che le malattie croniche rappresentano oggi, per il progressivo invecchiamento della popo- lazione nei Paesi sviluppati, una delle sfide dei sistemi sanitari e sociali, da affrontare con percorsi di innovazione”. Richiamata la Delibera della Giunta Regionale n. 147 del 23/02/2015 con cui si recepisce l’Accordo Stato Regione, visto il parere sovrarichiama- to del Consiglio Sanitario Regionale, viene individuato un PDTA basato sulla presenza delle risorse professionali e dei servizi pre- senti in Regione Toscana.
• Le indicazioni e lo schema successivamente inserito nella presente relazione rispondo- no ai criteri principali di quanto concordato nel Piano Nazionale Demenze: l’indicazione fondamentale consiste nell’integrazione e nel coordinamento delle competenze che devono comunicare strettamente. In parti- colare alle UVA-CDCD sono affidate la con- ferma diagnostica, la formulazione e la pri- ma verifica del piano terapeutico. Al MMG è affidato il sospetto diagnostico ed il follow- up dei pazienti, finalizzato alla valutazione dell’evoluzione della malattia nel tempo e al rilievo di problematiche socio-sanitarie emergenti.
• All’Unità Valutativa Multiprofessionale (UVM) è affidato il compito di rilevare il bi- sogno socio-sanitario del paziente e di chi presta assistenza, prevedendo i supporti as- sistenziali necessari: assistenza domiciliare, Centro Diurno, RSA con accoglienza tempo- ranea o permanente.
• In caso di variazione del quadro clinico, in particolare legata ad emergenza o aggra- vamento di sintomi psicologici e compor- tamentali, il MMG deve avere un canale di comunicazione privilegiato per segnalare i
casi complessi a UVA-CDCD che, mediante una presa in carico rapida e multidimen- sionale, deve essere in grado di identificare e trattare, in regime di ambulatorio e day- service, eventuali problematiche somatiche, comportamentali e/o assistenziali, in fase di scompenso.
• Il piano di trattamento deve essere riformu- lato con l’obiettivo di prevenire le ospeda- lizzazioni non necessarie, secondo quanto suggerito dalla letteratura internazionale (Lyketsos, 2012).
• In caso di accesso del paziente al DEA deve essere previsto un servizio di pronta consu- lenza, gestito da UVA-CDCD, in grado di in- dirizzare fin dall’inizio il percorso terapeuti- co-assistenziale del paziente in accordo con i medici del Pronto Soccorso, in analogia con quanto previsto per i servizi di consulta- zione specialistici nel modello anglosassone (liaison services) (NICE, 2010).
• Questo servizio dovrebbe avere risorse suffi- cienti per intervenire quanto prima, possibil- mente H24, con l’obiettivo di prevenire, ove possibile, il ricovero in ospedale per acuti. Ove invece la patologia acuta del paziente richieda il ricovero ospedaliero, è opportuno che la consulenza specialistica avvenga co- munque nel reparto per acuti per pianificare la successiva dimissione (NICE, 2010).
• A questo scopo il CDCD/UVA deve poter disporre, per i pazienti con riacutizzazione dei sintomi psicologici e comportamentali, di accessi rapidi in ambulatorio-day service (fast track) per i pazienti dimessi a domicilio e di posti di strutture residenziali ad eleva- ta valenza sanitaria che, secondo il modello delle Special Care Unit, si pongano l’obiet- tivo di un rapido miglioramento dei sinto- mi mediante la realizzazione di interventi farmacologici e non farmacologici adegua- ti (Colombo et al., 2007; Zieschang et al., 2010). Tali strutture sanitarie, in relazione all’organizzazione del Sistema Sanitario Re- gionale toscano, potrebbero essere identi- ficate in Nuclei Alzheimer di RSA dotati di adeguate risorse sanitarie e assistenziali con specifiche caratteristiche ambientali ade- guate. Nell’arco di poche settimane il pa- ziente, in accordo con la UVM e la famiglia, dovrebbe poter essere reinserito al proprio domicilio o, ove non ve ne siano le condizio- ni, indirizzato verso altri servizi della rete.
A cura della Direzione Diritti di cittadinanza e Coesione Sociale
– OMISSIS –
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