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38 QUALITÀ E PROFESSIONE
Figura 3. Test clinico per valutare la presenza del legamento crociato anteriore e quindi la stabilità antero-posteriore del gi- nocchio.
Risolta la sintomatologia acuta in 2-3 set- timane, se non vi sono lesioni associate, il pa- ziente recupera buona parte della funzione articolare, ma residua sempre una sensazione di instabilità.
Come si fa diagnosi?
La diagnosi è sia clinica che strumentale. Il ginocchio inizialmente appare gonfio e dolente e per questo può essere difficile da esaminare. Si può eseguire una aspirazione del liquido ar- ticolare (artrocentesi) per ridurre la tensione e alleviare il dolore e il liquido che si riscontra è generalmente ematico.
È importante eseguire subito dopo il trauma delle radiografie in proiezione antero-posteriore e latero-laterale consentendo di diagnosticare l’eventuale presenza di fratture associate. Pato- gnomonica è la frattura di Second caratteriz- zata dall’avulsione del bordo laterale del piatto tibiale dovuta alla disinserzione della capsula articolare del ginocchio. L’avulsione della spina tibiale anteriore è, invece, tipica dei giovani in età di accrescimento per via della minore resi- stenza dell’osso in accrescimento.
Dopo alcuni giorni con il miglioramento del- la sintomatologia e la ripresa del movimento è possibile eseguire alcuni test clinici che eviden- zieranno un incremento della lassità anteriore della tibia rispetto al femore (Lachman, casset- to anteriore e Jerk test) (Figura 3). Da non di- menticare l’importanza di un esame completo del ginocchio volto anche alla ricerca di altre lesioni concomitanti come quella dei legamenti collaterali e dei menischi. Il sospetto clinico va comunque sempre confermato mediante una risonanza magnetica che permette di eviden- ziare la lesione, prendere visione dello stato cartilagineo e di eventuali lesioni meniscali o ligamentose concomitanti.
Come si tratta?
Subito dopo il trauma è consigliabile immo- bilizzare il ginocchio per ridurre il dolore, tener- lo in scarico deambulando con due stampelle e mantenere del ghiaccio per periodi di tempo
ripetuti. Tuttavia l’immobilizzazione del ginoc- chio deve essere mantenuta il meno possibile stimolando il paziente a recuperare quanto pri- ma tutto il movimento del ginocchio e iniziare un immediato trattamento fisioterapico per la ripresa funzionale. È importante raggiungere un completo recupero dell’arco di movimento e del tono muscolare, prima di sottoporsi ad un inter- vento chirurgico di ricostruzione del legamento crociato anteriore.
Il trattamento chirurgico, un tempo riservato ai soli pazienti giovani e sportivi, oggi con il miglio- ramento delle tecniche chirurgiche ha delle indi- cazioni più ampie. Occorre considerare che ogni minimo cedimento articolare che può insorgere anche per attività banali come salire e scendere le scale è da considerarsi una piccola distorsione del ginocchio che può creare un danno alle strut- ture articolari ancora sane (menischi, cartilagine), provocando una precoce insorgenza dei fenomeni degenerativi con l’anticipazione dell’artrosi. L’inter- vento viene eseguito in artroscopia mediante due piccole incisioni e con l’ausilio di una telecamera.
Il trapianto più frequentemente impiegato per ricostruire il legamento crociato anteriore è costituito dai tendini dei muscoli semitendino- so e gracile o in alternativa dal tendine rotuleo. Si possono anche impiegare tendini da cadavere o sintetici ma non da preferire come prima scelta per le loro scarse proprietà biologiche e di inte- grazione all’ospite (Figura 4).
Con appositi strumenti dedicati si procede alla realizzazione di due tunnel ossei, uno tibia- le e uno femorale (Figura 5). Esistono numerose tecniche che vengono utilizzare per la creazione dei tunnel tibiali e femorali. Indipendentemente dalla tecnica che viene utilizzata risulta cruciale che i tunnel ossei raggiungano i punti di inser- zione anatomica del legamento crociato ante- riore. Solo così è possibile ripristinare l’anatomia articolare e dunque la piena funzionalità dell’ar- ticolazione (Figura 6).
Recupero post-intervento
La degenza media per questo tipo di inter- vento è di un giorno, data la mini invasività con cui viene eseguita con le moderne tecniche. Al paziente viene consegnato un protocollo di ria- bilitazione che dovrà seguire scupolosamente, dove sono indicati settimana per settimana gli esercizi che devono essere eseguiti.
Già dal 2° giorno il paziente deve iniziare esercizi isometrici e di mobilizzazione del ginoc- chio volti al recupero del movimento dell’arti- colazione. Potrà fin da subito camminare con stampelle appoggiando il piede a terra. Dovrà indossare un tutore di protezione con barre la- terali per circa un mese.
Dopo 15 giorni dall’intervento il paziente viene ricontrollato dall’ortopedico per rimuove- re i punti di sutura. Dopo 30 giorni dall’inter-
Toscana Medica 3|2016