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MEDICINA LEGALE 35
sarcimenti deve tuttavia tener conto non solo del liquidato, ma anche delle somme riservate (ossia accantonate) per i sinistri nei quali la probabilità di
un esborso futuro è stimata come possibile o re- – mota. Si tratta di una valutazione cautelativa, con
un intervallo di oscillazione compreso tra i 45 e i 70 milioni complessivi di euro/anno, che saranno liquidati presumibilmente solo in parte. Possiamo inoltre ragionevolmente affermare che, a fronte di una spesa media prevedibile di circa 50-60 milioni di euro all’anno, accedere al mercato assicurativo oggi ci costerebbe almeno 100-120 milioni di euro, cui dovremmo aggiungere il 22% di I.V.A.
Nella valutazione dei costi si deve tener conto
del fatto che la gestione diretta è stata realizzata a costo zero, utilizzando personale già presente nelle – Aziende.
delle riserve, che risulta essenziale per poter ave- re stime previsionali attendibili e quindi garantire un idoneo accantonamento;
che dopo una fase di crescita lineare del con- tenzioso negli anni ’90 e fino ai primi anni del 2000, documentata sia nei rapporti in ambito assicurativo che nei contributi degli Osservatori medico-legali aziendali, di fatto in Regione Toscana il numero complessivo delle richieste di risarcimento annue pervenute dal 2006 al 2014 è sostanzialmente stabile; il dato relativo ad una naturale calmierazione del fenomeno potrebbe essere spiegato in termini di una maggiore at- tenzione anche per gli aspetti preventivi e il con- trollo dei rischi;
che le buone idee hanno le gambe lunghe e che
Gestione diretta e indicatori: come siamo misurati?
Nel bersaglio MeS viene calcolato, nell’ambito dell’indicatore C6.c Rischio clinico, il sottoindicato- re C6.1.3 Capacità di gestione del risarcimento, da- to dal rapporto tra il numero di sinistri che hanno avuto una valutazione interna aziendale (sinistri in gestione diretta liquidati + respinti + chiusi senza seguito + aperti con III valutazione) ed il numero di richieste di risarcimento pervenute dal 01.07.2013 al 30.06.2014.
Tale indicatore misura la tempestività, e quindi l’efficienza, con cui l’organismo aziendale definisce la casistica, respingendo oppure accogliendo l’i- stanza presentata dal cittadino e quindi liquidando il danno. Fermo restando il dato, costante in tutte le Aziende e in linea con i dati della letteratura in- ternazionale, relativo ad un tasso di accoglimento delle richieste del 50% circa, è evidente che un in- dicatore C6.1.3 molto buono non sta a significare che quella Azienda “paga” molto, ma solo che è in grado di analizzare e concludere tempestivamente le pratiche, dalla fase di ricezione fino all’eventuale respingimento dell’istanza o alla liquidazione, come del resto prevede anche la normativa regionale, che stabilisce una tempistica massima di sei mesi per la definizione del sinistro.
Conclusioni e prospettive future
Pur non essendo ancora disponibili dati nazionali comparabili dal punto di vista economico in merito alla scelta della gestione diretta, possiamo tuttavia affermare, sulla base dei rapporti AGENAS e di ana- lisi comparate (MECOSAN 2014) dei vari sistemi di gestione dei sinistri in sanità:
– che, allo stato dei dati in nostro possesso, il mo- dello toscano presenta costi di gestione più bassi sia rispetto al sistema assicurativo che al sistema misto;
– che il controllo del processo in ogni fase consen- te, da una parte, di mettere in atto interventi di natura preventiva, dall’altra di avere un continuo feed-back sull’andamento delle pratiche e quin- di di rimodulare, in corso d’opera, la valutazione
oggi una Regione su 4 è in autoassicurazione;
– che la gestione diretta responsabilizza tutti gli attori del sistema, in primis i professionisti, favo- rendo una maggiore consapevolezza attraverso il feed-back sul proprio operato e stimolando comportamenti proattivi virtuosi finalizzati a controllare i rischi, mentre un ulteriore impor- tante risultato è il recupero del rapporto con il cittadino e la garanzia del diritto ad un equo e tempestivo ristoro economico, se ovviamente vi
sono i presupposti medico-legali.
A fronte dei risultati ad oggi abbastanza incorag- gianti ed al progressivo allargamento del fenomeno gestione diretta, per garantire la tenuta del sistema è necessario investire energie per il futuro e garantire: 1) una puntuale valutazione ed un costante aggior-
namento delle riserve per poter stimare in modo rigoroso le somme da accantonare e un governo accentrato del sistema, che allo stato delle cono- scenze risulta vincente in termini di risparmio;
2) l’effettivo accantonamento delle somme e/o la costituzione di un apposito fondo di garanzia regionale, che solleverebbe le Direzioni Aziendali dalla preoccupazione insita nella gestione degli esborsi legata al bilancio di esercizio;
3) la promozione e il sostegno alle attività di risk management e prevenzione dei conflitti, garan- tendo maggiori risorse a chi nelle Aziende studia il contenzioso e gestisce il rischio clinico e utiliz- zando tali competenze nella fase di progettazio- ne dei processi clinico-assistenziali, da cui spesso vengono escluse perché culturalmente portatrici di una visione “olistica”, che tiene conto di tutti i valori in gioco (non solo quelli economici), in primis quelli dell’equità e dell’appropriatezza;
4) un mandato forte ed un sistema premiante per le Aziende che riescono a controllare i rischi e a limitare le perdite economiche ed i costi umani della responsabilità professionale, mettendo in atto al contempo meccanismi virtuosi di control- lo dell’appropriatezza delle prestazioni, finalizza- to al contenimento della medicina difensiva, an- che tramite lo sviluppo di una più virtuosa Slow Medicine. TM
Info: martellonimassimo.prof@gmail.com
S O M M A R I O ToscanaMedica8|2016