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38 SANITÀ NEL MONDO
GAVINO MACIOCCO
Gambero Italia
Da quando è iniziata la crisi e sono state introdotte le politiche di austerità i sistemi sa- nitari che hanno maggiormente sofferto so- no quelli universalistici, modello Beveridge, basati cioè su un assicuratore unico e pubblico – single-payer, come quelli britannico, italiano e spagnolo. Ma - come hanno scritto Martin McKee e David Stuckler1 – la crisi è stata l’occasione, il pretesto per dare una spallata al sistema. Come è successo in Spagna, dove nell’aprile del 2012 con un decreto reale il sistema universalistico ba- sato sulla fiscalità generale è stato sostituito con un sistema assicurativo2. Come sta succedendo in Inghilterra e in Italia. Si parte dal definanziamento del servizio pubblico, se ne riduce l’efficienza, si allungano le liste di attesa, si innalzano i ticket. Una crescente parte degli assistiti è costretta a pa- gare per ricevere una prestazione sanitaria, una parte rinuncia a curarsi, altri ancora si muniscono di un’assicurazione privata.
Perché tanto accanimento contro i sistemi sanitari single-payer? Sono forse i più costosi, i più insostenibili (per usare un termine molto di moda)? Vediamo allora la classifica del costo dei sistemi sanitari.
Nella classifica dei sistemi sanitari più costosi, è ben noto che gli USA occupano stabilmente da decenni la posizione più alta, con una spesa sani- taria che rappresenta il 16,4% del PIL e con una spesa sanitaria pro-capite di 8.713 dollari. I gradi- ni più bassi del podio dei sistemi sanitari “ricchi” sono occupati da Svizzera (11,1% del PIL e 6,325 $ procapite) e Olanda (11,1% del PIL e 5,862 $ procapite). L’Italia è molto distanziata dai primi: 8,8% del PIL e 3.017 $ procapite.
I motivi dell’eccessiva spesa sanitaria USA so- no stati ampiamente studiati e si possono riassu- mere nei seguenti punti3 : la frammentazione del sistema in una miriade di assicurazioni e di pro- vider; l’uso, spesso inappropriato, di alte tecno- logie; l’eccessiva enfasi riposta sulle specialità e lo scarso ricorso ai servizi di cure primarie; gli alti prezzi dei farmaci e le alte tariffe delle prestazioni sanitarie; gli esorbitanti costi delle attività ammi- nistrative; l’eccesso di morbosità nella popolazione USA (obesità, diabete, etc). Svizzera e Olanda, che hanno il pregio, a differenza degli USA, di avere un sistema sanitario universalistico e solidale, con- dividono con la nazione a stelle e strisce alcune ca- ratteristiche: un sistema assicurativo privato fram- mentato e altamente competitivo, un forte carico di attività amministrative (marketing compreso), l’ampio ricorso al pagamento a prestazione (fee- for-service) come metodo di remunerazione dei professionisti.
Va notato che tra i 10 paesi che, dopo gli USA, spendono di più per l’assistenza sanitaria in rapporto al PIL (oltre il 10%) ben 7 apparten- gono al modello Bismarck (sistemi universalistici basati su una molteplicità di assicurazioni private o sociali, a seconda dei paesi) – Svizzera, Olanda, Germania, Francia, Giappone, Belgio e Austria – e solo 3 al modello Beveridge (sistemi universalisti- ci basati su un assicuratore unico e pubblico – single-payer) – Svezia, Danimarca e Canada -.
Per completare il quadro, va infine osservato che complessivamente la maggioranza dei siste- mi sanitari Beveridge – dall’Australia all’Islanda, dall’Italia al Regno Unito e all’Irlanda – si trovano nelle retrovie della classifica della spesa sanita- ria rispetto al PIL, al di sotto della media OCSE. A conferma della tesi che i sistemi sanitari single- payer sono più economici e sostenibili di quelli basati sul mercato assicurativo, e anche con mi- gliori risultati di salute, vedi speranza di vita alla nascita e mortalità evitabile.
Inaspettatamente il tema del sistema sanitario single-payer ha fatto irruzione nella campagna elettorale americana, in particolare nelle elezioni primarie in campo democratico, che oppongo- no l’inossidabile Hillary Clinton all’outsider Bernie Sanders. Quest’ultimo infatti sta conducendo una battaglia a favore di un’assicurazione sanitaria unica, single-payer appunto, magari estendendo a tutti i benefici di Medicare (l’attuale assicurazio- ne pubblica a tutela della popolazione anziana), raccogliendo un alto consenso proprio su questo punto (Medicare for All) tra l’elettorato democra- tico.
La rivista New England Journal of Medicine dedica un lungo articolo al rilancio del tema “single-payer” in sanità4. Un tema che è emerso più volte nella storia della politica sanita- ria americana, e altrettante volte è stato affossato dall’invincibile armata della lobby delle assicura- zioni. Per la prima volta subito dopo la seconda guerra mondiale, nel 1945, da parte del Presiden- te democratico Truman, poi negli anni 70 con la proposta del senatore Ted Kennedy, infine lo stes- so Obama con la sua proposta di riforma sanita- ria aveva previsto l’istituzione di un’assicurazione pubblica (public option) che sarebbe entrata in competizione con le assicurazioni private. Questo progetto fu affossato per la feroce opposizione della lobby assicurativa che influenzò non solo i parlamentari repubblicani (operazione scontata), ma anche una parte di quelli democratici (opera- zione meno scontata). Alla fine Obama, in mino- ranza, dovette rinunciare a quel progetto che la lobby assicurativa temeva più di ogni altra cosa,
Gavino Maciocco, medico di sanità pub- blica. Ha fatto:
il volontario civile in Africa, il medico di famiglia, l’esperto di cooperazione sanitaria per il Ministero degli Esteri, il dirigente di Asl. Attualmente insegna all’Università di Firenze, dove si occupa di cure primarie e di sistemi sanitari internazionali. Dal 2003 cura per Toscana medica la rubrica “Sanità nel mondo”. Dipartimento di
medicina sperimentale e clinica, Università di Firenze. Direttore del sito web “www.salute internazionale.info”.
ToscanaMedica8|2016
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