Toscana Medica -Novembre-Dicembre2019

10 / 2019 T OSCANA M EDICA 10 testatina opinio i a confronto GIUSTINI - Il ruolo della medicina generale mantiene tutta la sua im- portanza soprattutto nelle fasi pre- cedenti la scoperta di una patologia neoplastica, quando insegnare ai pa- zienti la corretta educazione sanita- ria (abolizione del fumo di sigaretta, abitudine al movimento, corretta ali- mentazione ecc.) può agire positiva- mente soprattutto in senso preventi- vo. Questo concetto, ad esempio, si è realizzato concretamente qualche anno fa a Montale quando i medici di famiglia andarono nelle scuole per parlare ai ragazzi, anche molto giova- ni, dei problemi legati al fumo e alla non corretta alimentazione: il mes- saggio “passò” anche nelle famiglie e si osservò un numero significativo di persone che smisero di fumare. Una volta che la neoplasia è stata in- dividuata si apre il campo assai com- plesso del rapporto tra il medico cu- rante e lo specialista oncologo dove alcuni problemi certamente ancora non hanno trovato risposte adegua- te. Uno di questi è la difficoltà di comunicazione tra i professionisti, anche se oggi la tecnologia ha for- nito strumenti estremamente utili, semplicemente impensabili fino a pochi anni fa. La tecnologia comunque, oltre a risolverle almeno in parte, ha cre- ato anche nuove problematiche. Un esempio. Il paziente, dopo ave- re consultato Doctor Google , va dal medico di famiglia e domanda per- ché l’oncologo non gli ha prescritto quel determinato farmaco del quale in rete si dice un gran bene. Ovvia- mente il “povero” curante non può che rivolgersi al collega per chieder- gli come “costruire” una risposta ac- cettabile dal punto di vista sia della comprensione da parte del paziente sia, ovviamente, dell’attendibilità scientifica. Lo stesso avviene quando i malati chiedono al proprio medico di medicina generale informazioni dettagliate su alcuni aspetti delle te- rapie oncologiche che stanno assu- mendo e sulle quali le conoscenze a livello di medicina generale sono, pe- raltro comprensibilmente, limitate. Purtroppo, soprattutto in aree un po’ defilate rispetto ai grandi centri dobbiamo distinguere con grande attenzione cosa è innovazione (qual- cosa che realmente riesce a cambiare in maniera sostanziale la storia natu- rale della malattia in una determina- ta classe di pazienti) e cosa invece è novità (vale a dire la disponibilità dell’ultima versione di un farmaco già conosciuto e presente nell’u- so clinico). Da questa osservazione consegue che l’innovazione in buona sostanza merita sempre investimenti e impiego di risorse, cosa invece as- solutamente non scontata quando si parla di novità. La capacità di distinguere tra innova- zione e novità deve essere preroga- tiva dei medici, degli amministratori della cosa pubblica e, in una visione moderna della questione, anche dei rappresentanti dell’industria. DESIDERI - La valutazione dell’effica- cia delle nuove terapie oncologiche richiede impegno anche in campo organizzativo per poter programma- re qualsiasi intervento futuro in chia- ve proattiva di carattere, ad esempio, sia economico che epidemiologico. CHELLA - È difficile valutare l’effi- cacia delle nuove terapie oncolo- giche in termini di spostamento di mediana di sopravvivenza in quanto è evidente oggi che a dispetto di va- riazioni di mediana statisticamente significative ma non particolarmen- te impressive (1-2 mesi) abbiamo dei setting di pazienti ad alta soprav- vivenza che erano assolutamente non prevedibili fino a pochi anni or sono. Il problema è che non abbia- mo strumenti adeguati di predittivi- tà tali da permetterci di individuare questi pazienti. È ovvio anche che la logica commerciale che guida le in- dustrie probabilmente non ha fatto sforzi particolarmente significativi nella ricerca di questi fattori. TOSCANA MEDICA - In qualsiasi cam- po le innovazioni vanno poi tradotte nella pratica quotidiana. Di fronte a uno scenario così complesso dal pun- to di vista scientifico, tecnico e orga- nizzativo quale è il ruolo della medi- cina generale? concetti mi sembrano emergere con particolare rilevanza. In primo luogo sono oggi oggetti- vamente cambiate le possibilità di cura del tumore polmonare non a piccole cellule essendo diventate disponibili molecole che ne hanno cambiato radicalmente la storia na- turale. Ancora non possiamo dire se hanno avuto influenze positive sulla prognosi della malattia, però possia- mo già da adesso riconoscere che hanno inciso sull’attesa di vita e sul- la durata dei trattamenti, permet- tendo all’oncologo di instaurare con i propri pazienti un dialogo molto diverso da quello che era possibile solo pochi anni fa. In ultimo un’altra osservazione che si lega direttamente alla disponibilità delle molecole ricordate in preceden- za è senza dubbio quella dei costi. MESSORI - Prendendo spunto dalla questione economica alla quale ac- cennava adesso il professor Amun- ni, credo si debba sottolineare l’im- portanza di una quantificazione il più esatta e condivisa possibile dei miglioramenti clinici offerti da que- ste nuove terapie. Infatti parlare, ad esempio, di guadagno in termini di sopravvivenza di 1 o 2 mesi ha un si- gnificato ben diverso che parlare di un guadagno di 5 anni o più. Questo discorso che stiamo adesso applicando alla neoplasia polmona- re vale anche per le moderne cure contro l’epatite C o per la CAR-T nei malati ematologici e per molti altri trattamenti. In buona sostanza quando si parla di miglioramenti legati a una de- terminata terapia non si può fare di tutt’erba un fascio, ma vanno iden- tificati con attenzione i settori nei quali è davvero utile investire risorse rispetto a quelli in cui i vantaggi sono quantitativamente modesti o non sono esattamente documentati. AMUNNI - Messori a mio parere ha ben descritto la scommessa che dob- biamo affrontare quando parliamo dell’ottimizzazione della spesa per i farmaci oncologici. In questo senso per prima cosa noi