Toscana Medica -Novembre-Dicembre2019

T OSCANA M EDICA 10 / 2019 9 testatina opinioni a confronto ne di immuno-chemioterapia sulla base dei risultati degli studi KEY- NOTE-189, KEYNOTE-407 e IM- power 150. In particolare il KEY- NOTE-189 è uno studio di fase III di pembrolizumab in associazione alla doppietta platino-pemetrexed verso sola chemioterapia che ha di- mostrato la superiorità della com- binazione immuno-chemioterapia, con un netto incremento delle ri- sposte obiettive indipendentemen- te dall’espressione del PD-L1 . Si- mili risultati sono stati riportati nel KEYNOTE-407, studio di fase III in pazienti con istologia squamosa, che ha evidenziato notevoli vantaggi dell’associazione carboplatino-pacli- taxel-pembrolizumab verso la sola chemioterapia, anche in questo caso senza correlazione con l’espressione di PD-L1 . L’IMpower 150 ha invece valutato atezolizumab in associazio- ne alla chemioterapia con carbo- platino-paclitaxel-bevacizumab in soggetti con metastasi epatiche, pre- senti in circa il 20% dei pazienti con tumore del polmone in fase avanza- ta. I risultati di questo studio secon- do i quali alla triplice associazione risponde circa il 60% dei soggetti trattati fa pensare che ci possiamo trovare di fronte a un nuovo stan- dard di cura in prima linea in questa sottopopolazione di pazienti. Sebbe- ne questi studi abbiano dimostrato inequivocabilmente i benefici della terapia in combinazione, non va di- menticato il rischio possibile di un sovratrattamento in alcuni casi par- ticolari. Da sottolineare inoltre che a oggi la combinazione di chemiote- rapia e immunoterapia in Italia non è ancora rimborsata. Dopo l’appro- vazione di FDA ed EMA, in Italia è comunque attivo un programma a uso nominale della tripletta atezoli- zumab-chemioterapia-bevacizumab nei pazienti con tumore polmona- re non a piccole cellule e presenza della mutazione del gene EGFR o riarrangiamento del gene ALK in progressione rispetto a precedente terapia target . AMUNNI - Dall’esposizione dettaglia- ta della dottoressa Fioretto alcuni o con dosi ridotte. Il trattamento verrà continuato fino a un massimo di 6 cicli in relazione alla risposta terapeutica e alla tollerabilità pre- sentata dal paziente. CHELLA - Considerando anche le malattie loco-regionali, c’è da ricor- dare come l’introduzione dell’im- munoterapia dopo la chemio-radio- terapia concomitante abbia portato a un significativo miglioramento sia della sopravvivenza libera da pro- gressione che della sopravvivenza globale. Purtroppo in questo caso ci si scontra con la non sempre ade- guata capacità di ricezione delle Radioterapie diffusa sul territorio toscano che spesso non permette di eseguire chemio-radioterapia ear- ly-concomitant come prevede inve- ce lo standard di trattamento. TOSCANA MEDICA - In un futuro che si spera prossimo è ipotizzabile qual- che ulteriore miglioramento nell’ap- proccio alla cura del tumore polmo- nare non a piccole cellule? FIORETTO - A breve in prima linea avremo disponibile la combinazio- nei pazienti con PD-L1 superiore al 50%, con un tasso di sopravvivenza del 30%, dato particolarmente si- gnificativo se si pensa che in passato questi malati avevano una sopravvi- venza inferiore al 5%. Pazienti con malattia in stadio avanzato in assenza di particola- ri targets sui quali indirizzare una terapia biologica mirata o di una iperespressione del PD-L 1 saranno candidati al trattamento chemiote- rapico di prima linea. Lo standard è rappresentato dalla combinazione di due farmaci, tra cui platino e una molecola di terza generazione. Le combinazioni sono tutte sovrappo- nibili in termini di efficacia ma dif- feriscono come spettro di tossicità. Sarà quindi l’oncologo a decidere il tipo di trattamento, le dosi e la cadenza in relazione alle caratte- ristiche istologiche della malattia, alle comorbidità e alle condizioni generali del paziente. In presenza di soggetti “fragili”, anziani, in con- dizioni generali non ottimali oppu- re affetti da altre patologie, lo spe- cialista potrà decidere di impiegare una monochemioterapia o, in alter- nativa, schemi di cura senza platino Figura 4 – Overall survival (OS) nella popolazione Intention To Treat (ITT) nello studio KN0189 tra i 2 gruppi di trattamento: combinazione pemetrexed-CT a base di platino - pembrolizumab - vs pemetrexed-CT a base di platino) (da Gandhi et al., 2018, mod.) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0 Numero a rischio Placebo Combinazione di pembrolizumab 6 9 12 15 18 21 3 Mesi Pazienti che sopravvivono Hazard ratio per morte, 0,49 (95% IC, 0,38-0,64), p < 0,00001 410 206 377 183 347 149 278 104 163 59 71 25 18 8 0 0