Toscana Medica -Ottobre-2019

9/2019 T OSCANA M EDICA 18 testatina quali à e professione ci da utilizzare in individui sani ma esposti a elevato rischio di contagio: • pre-esposizione ( Pre-PEP on de- mand ): è possibile eseguire una pro- filassi con cART prima dell’esposi- zione e per i due giorni successivi; • post-esposizione: assumere la cART per la durata di 4 settimane dal rischio di contagio. In questo contesto, quindi, gli inter- venti fondamentali devono essere volti a contrastare il sommerso, ossia quella quota di soggetti infetti e in- consapevoli di esserlo, o comunque non sottoposti a terapia, che costi- tuiscono il serbatoio dell’infezione e perpetuano la trasmissione. È evi- dente infatti che la diagnosi precoce di infezione in un paziente asintoma- tico e inconsapevole della trasmis- sione, oltre a ridurre la possibilità di contagio di altri soggetti, permette di trattare il paziente stesso prima che manifesti complicanze croniche o perfino danni d’organo irreversibili anche dopo l’eliminazione del virus. In questo senso la Medicina Gene- rale ha un ruolo determinante, fa- vorendo l’educazione del paziente e la consapevolezza dei meccanismi di trasmissione, dei comportamenti a rischio, dei mezzi di protezione indi- viduali e dei test di screening . Il medico deve essere capace anche di individuare i possibili campanelli d’allarme, sia a livello anamnestico cogliendo i comportamenti a rischio del paziente, sia riconoscendo quelle manifestazioni cliniche, anche ap- parentemente distanti dalla malattia primitiva, che ne rappresentano le possibili complicanze. Il medico di medicina generale è la figura sanitaria che più di ogni altra può contribuire a contrastare il som- merso; conoscendo il paziente e le sue dinamiche personali, avendo con lui un rapporto spesso amichevole e di fiducia, è in grado di identificare tutti i fattori di rischio e gli indizi nella storia clinica del paziente che potrebbero correlarsi a un’infezione da HCV e/o HIV e con approccio pro-attivo di proporre il primo step nell’approfondimento diagnostico. In più, la possibilità di disporre di un test di screening che sia non invasivo, verso l’infezione da HCV, come gli antivirali ad azione diretta (DAAs) che consentono in oltre il 90% dei casi di eliminare il virus. Nonostan- te il costo ancora elevato di questi farmaci, trattare i pazienti con tale infezione ha comunque una maggio- re sostenibilità economica rispetto a non farlo, poiché si evitano comple- tamente o in buona parte gli eleva- ti costi di gestione del paziente con malattia epatica cronica, relativa- mente alla necessità di multiple tera- pie di supporto, ricoveri ospedalieri e politerapie farmacologiche per tutta la durata della vita del paziente. L’organizzazione mondiale della sa- nità (WHO) ha inserito come target nel piano strategico di salute mon- diale 2016-2021 l’eliminazione delle epatiti virali da raggiungere entro il 2030. Il piano è volto al raggiungi- mento entro tale scadenza di almeno il 90% delle diagnosi, al trattamento di almeno l’80% degli infetti e quin- di alla riduzione dell’incidenza delle epatiti virali croniche dagli attuali 6-10 milioni nuovi casi/anno a 0,9 mi- lioni e della mortalità dagli attuali 1,4 milioni/anno a meno di 0,5 milioni. Per l’infezione da HIV, l’impiego combinato di farmaci anti-retrovi- rali (cART) permette una riduzione della mortalità con un miglioramen- to della prognosi nei pazienti infetti. Tali terapie infatti impediscono la re- plicazione di HIV nelle cellule, con annullamento della carica virale cir- colante nel giro di alcune settimane e pertanto riducono drasticamente la possibilità di trasmissione e l’entità dei danni a carico del sistema immu- nitario. UNAIDS ha stabilito il programma “90-90-90” volto a intensificare e co- ordinare l’azione globale contro que- sta malattia. Gli obiettivi previsti a partire dal 2010 sono di: • mettere a conoscenza del proprio status sierologico almeno il 90% degli infetti; • trattare con antiretrovirali almeno il 90% dei soggetti con infezione; • ottenere una viremia soppressa in almeno il 90% dei trattati con an- tiretrovirali. Esistono inoltre regimi farmacologi- tà stima per l’HIV un’incidenza nel 2016 di 5,7 casi/100.000 abitanti, soprattutto nella fascia di età 25-29 anni e nel sesso maschile (76,6%). Nel 2016 in Italia il 35,8% di sogget- ti con nuova diagnosi di infezione da HIV era di nazionalità straniera. La prevalenza stimata italiana è di 0,28 (0,24-0,32) per 100 abitanti. Per quanto riguarda la Toscana, in base ai dati forniti dall’Agenzia di Sa- nità Regionale (ARS), sono state no- tificate un totale di 2.414 nuove dia- gnosi di infezione da HIV in 8 anni, nel periodo compreso tra il 2009 e 2016. Nell’anno 2016, inoltre, sono state segnalate un totale di 298 nuo- ve infezioni con un’incidenza quindi di 7,1/100.000 residenti, che colloca la Toscana al terzo posto in Italia per tasso d’incidenza. Nonostante l’incidenza di AIDS in Italia sia in costante lieve calo, nell’ultimo decennio è aumentata la proporzione delle persone con nuo- va diagnosi che ignoravano la propria sieropositività e hanno scoperto di essere HIV positive nei pochi mesi precedenti la diagnosi di AIDS, pas- sando dal 20,5% del 1996 al 76,3% del 2015. Trattandosi di infezioni a prevalen- te trasmissione per via parenterale e sessuale, esistono delle categorie di persone più a rischio, in cui pre- valenza e incidenza sono maggior- mente elevate. In particolare ap- partengono a tali categorie soggetti provenienti da aree geografiche ad alta endemia, persone che fanno uso di sostanze stupefacenti per via iniettiva (PWID), e soggetti che si espongono a rapporti sessuali promi- scui non protetti soprattutto di tipo omosessuale (MSM), detenuti emo- dializzati e persone che abbiano rice- vuto in passato trasfusioni di derivati ematici o trapianti d’organo. Inoltre, possono essere ad aumentato rischio, in particolare per HCV, coloro che si sottopongano a procedure estetiche come piercing e tatuaggi, soggetti con deficit immunitario e conviventi con persone infette (trasmissione pa- renterale inapparente). Sono attualmente disponibili terapie farmacologiche altamente efficaci