Toscana Medica -Ottobre-2019

T OSCANA M EDICA 9 / 2019 21 testatina qualità e prof sio e nominatori comuni di molti dolori d’origine vertebrale e si possono tro- vare a tutti i livelli del rachide e più frequentemente nelle zone transizio- nali vertebrali, ovvero nei segmenti di passaggio del rachide tra regioni morfologicamente distinte e che pre- sentano tipi di mobilità differenti. Esistono 3 zone transizionali verte- brali: cervico-dorsale, dorso-lombare e lombo-sacrale; si tratta di distretti del rachide particolarmente sollecitati nei movimenti della vita quotidiana e che dunque risultano maggiormente suscettibili di disfunzioni dolorose. L’associazione simultanea di più DIM localizzati in due o più zone transizio- nali e tutti dallo stesso lato configu- ra la cosiddetta sindrome delle zone transizionali secondo Maigne. Tra i disturbi vertebrali, la lombalgia è stata ed è certamente un’indicazione preminente della Medicina Manuale. Le principali indicazioni alle manipola- zioni vertebrali secondo Maigne sono rappresentate: dal disturbo interver- tebrale minore, una disfunzione dolo- rosa del segmento vertebrale di natura meccanica, e dalla sindrome cellulo-te- no-mialgica, manifestazioni dolorose (riflesse) a livello dei tessuti del me- tamero corrispondente al segmento vertebrale in causa. Tali manifestazioni cliniche risultano frequenti espressio- ni del corteo sintomatologico tipico della lombalgia meccanica aspecifica. Quest’ultima forma di low back pain , prevalentemente su base discogenica (protrusioni discali) ma di origine mul- tifattoriale e in cui un’importante com- ponente è rappresentata da squilibri posturali e biomeccanici, costituisce una delle manifestazioni algiche più frequenti nella popolazione generale. L’esecuzione della manovra manipo- lativa vertebrale deve avvenire previa esclusione della presenza di controin- dicazioni cliniche (controindicazioni assolute sono ad esempio le neoplasie primitive o secondarie del rachide, i processi infettivi vertebrali – spondilo- disciti e osteomieliti vertebrali –, le pel- vispondiliti reumatiche in fase acuta, la presenza di recenti lesioni traumatiche del rachide, l’insufficienza carotidea e vertebro-basilare e la sindrome del- la cauda equina) e nel rispetto delle La pratica clinica quotidiana ci inse- gna che i dolori “comuni” d’origine rachidea – l’aggettivo “comuni” venne utilizzato per la prima volta dal reu- matologo Stanislas de Sèze per di- stinguere questi dolori disfunzionali e meccanici, senza causa apparente, da quelli con un’eziologia ben preci- sa rappresentati da affezioni extra- e intra-rachidee, lesioni vertebrali d’o- rigine tumorale, infiammatoria, meta- bolica e traumatica –, i suddetti dolori vertebrali “comuni”, non sono eviden- ziabili con i mezzi tradizionali (esame clinico classico, esami di imaging ecc.) che indagano più la struttura anatomi- ca che la funzione di un organo. Un esame clinico tradizionale e la dia- gnostica per immagini (RX, TC, RM ecc.) possono consentire di rilevare red flags e patologie organiche a ca- rico del rachide ma, ad esempio nei frequenti casi di low back pain mec- canico “aspecifico”, dovuto a quello che R. Maigne definì come “disturbo intervertebrale minore”, non ci per- mettono di individuare in maniera univoca la genesi e il primum movens del dolore rachideo. Può essere necessario pertanto ricor- rere a un tipo di semeiotica, non sosti- tutiva ma complementare rispetto alla semeiologia tradizionale, che risulti fondata su un esame clinico codifica- to e riproducibile, vale a dire l’esame clinico di Medicina Manuale, capace di rivelare l’origine di un dolore da alterata funzione, e che permetta di identificare, in particolare nel caso del- le rachialgie meccaniche disfunzionali, l’eventuale presenza di un segmento vertebrale perturbato e la relativa di- sfunzione vertebrale segmentaria do- lorosa, benigna, di natura meccanica e riflessa, generalmente reversibile (nota come disturbo doloroso intervertebra- le minore secondo R. Maigne). Tali disturbi intervertebrali minori (DIM) sono molto frequenti e tem- poraneamente invalidanti, possono essere conseguenza di traumatismi rachidei diretti e indiretti, micro- traumatismi cronici ( overuse ), sforzi abnormi, falsi movimenti, nonché di eventuali alterazioni posturali. Sono spesso sottostimati e scarsamente ri- conosciuti pur rappresentando i de- forzate che tendono a portare gli ele- menti di un’articolazione al di là del loro gioco fisiologico, senza superarne i limiti anatomici”. Le manipolazioni così definite si configurano come un atto precipuamente medico, cioè un gesto terapeutico – peraltro non sce- vro da controindicazioni e complican- ze – che per risultare efficace deve necessariamente essere molto preciso e accurato e le cui coordinate devono essere determinate da uno scrupoloso esame clinico preliminare del pazien- te. Altri aspetti sono inerenti all’oste- opatia e alla chiropratica, argomenti non oggetto di questa trattazione. L’atto medico peculiare nell’ambito della Medicina Manuale è rappre- sentato dalla manipolazione a livello vertebrale: questo gesto terapeuti- co, spesso immediatamente efficace se somministrato da mani esperte in conformità a indicazioni e regole precise, è in realtà il culmine di un processo diagnostico e terapeutico di stretta competenza medica spe- cialistica: anamnesi, esame clinico tradizionale e strumentale, esame basato sulla specifica semeiotica cli- nica topografica della Medicina Ma- nuale (per esempio: esame segmen- tario vertebrale secondo Maigne), formulazione dell’ipotesi diagnostica e approccio terapeutico multidimen- sionale al paziente comprendente le manipolazioni vertebrali, previa accurata valutazione di indicazioni e controindicazioni e spesso in associa- zione ad altri presidi terapeutici quali la fisiochinesiterapia, la rieducazione funzionale e la correzione gestuale, la riabilitazione posturale. Sulla base di quanto descritto la Me- dicina Manuale si configura come un bagaglio di conoscenze e competenze di grande rilevanza per il medico spe- cialista in Medicina Fisica e Riabilita- zione, disciplina con la quale la Medi- cina Manuale condivide un approccio olistico alla persona, in linea con quel- lo che è il substrato e il criterio me- todologico basilare della Medicina Riabilitativa. La Medicina Manuale in vari Paesi rappresenta una ultra- qualificazione di varie specializzazioni quali: fisiatria, neurologia, ortopedia, reumatologia, medicina dello sport.