Toscana Medica -Ottobre-2019

9/2019 T OSCANA M EDICA 22 testatina quali à e professione emerge una crescente evidenza dell’ef- ficacia delle manipolazioni vertebrali in fase acuta e subacuta, mentre in fase cronica l’evidenza aumenta nella misu- ra in cui vengono associate ad altre te- rapie della stessa medicina manuale e a trattamenti riabilitativi multidisciplina- ri. Secondo quattro linee guida (statu- nitense, inglese, italiana, australiana) le manipolazioni vertebrali risultano utili in soggetti con lombalgia acuta senza radicolopatia, riducono il dolore nelle fasi acute e subacute con bassi rischi e rappresentano un’utile opzione te- rapeutica nel singolo episodio di low back pain aspecifico acuto. L’ Ameri- can college of Physicians e l’ American Pain Society hanno pubblicato con- giuntamente nel 2017 delle linee gui- da di pratica clinica per il trattamento della lombalgia in cui si raccomanda l’associazione di strategie non farma- cologiche – tra cui anche le manipo- lazioni vertebrali – per il trattamento di pazienti affetti da l ow back pain meccanico acuto e subacuto. Secondo le consensus e il parere condiviso de- gli esperti le manipolazioni vertebrali costituiscono un valido trattamento nelle rachialgie meccaniche, purché si rispettino le indicazioni e le procedure diagnostico-terapeutiche della Medici- na Manuale. In una moderna prospettiva riabi- litativa e nell’ottica di un progetto riabilitativo individuale multidisci- plinare e multimodale volto non solo alla risoluzione della sintomatologia dolorosa e delle relative limitazioni algo-funzionali dei pazienti affetti da lombalgia acuta e subacuta, ma anche alla prevenzione delle recidive e alla rieducazione dei pazienti a un cor- retto “utilizzo” del rachide lombare, l’integrazione di vari presidi terapeu- tici può consentire di implementare i risultati del trattamento riabilitativo. Nella suddetta prospettiva l’associa- zione delle manipolazioni vertebrali secondo Maigne con uno specifico programma di esercizio terapeutico può rappresentare a nostro avviso un’utile sinergia terapeutica nella ria- bilitazione di questi pazienti. Ricordo che la SIMFER, Società Ita- liana di Medicina Fisica e Riabilita- zione, composta da molte centinaia di medici fisiatri italiani e anche stranie- ri, presenta una sua specifica sezione relativa alla Medicina Manuale. In estrema sintesi ripetiamo che il congruo aspetto terapeutico prevede anche in questa disciplina la corretta individuazione diagnostica delle in- dicazioni e controindicazioni cliniche (quindi è atto medico), momento questo preliminare/propedeutico alla successiva manovra tecnica manuale personalizzata. Con queste premesse si ricorda che è attivo un servizio medico di Medicina Manuale (con tecniche di Maigne e Stecco ecc.) all’interno della SODc - Riabilitazione - AOUC, al quale si ac- cede dopo visita fisiatrica prenotabile al CUP metropolitano: • 840003003 da telefono fisso; • 199175955 da cellulare; • oppure CUP CTO 0557948000. pasquettip@aou-careggi.toscana.it classiche regole del non dolore e del movimento contrario a quello limitato, esplorando le varie direzioni del mo- vimento secondo lo schema a stella di Maigne e Lesage in cui i sei raggi della stella corrispondono ai sei movimenti elementari del rachide, rotazione e in- clinazione laterale a sinistra e a destra, flessione ed estensione: se più di tre di- rezioni risultano bloccate o dolorose la manipolazione non deve essere effet- tuata. Questo sistema permette di rile- vare le controindicazioni tecniche del- le manipolazioni; inoltre, seguendo le suddette regole si evita il rischio di una riacutizzazione del dolore “paradossa” (in caso di manipolazione nella direzio- ne algogena le afferenze dolorose so- vrastano quelle tattili e propriocettive). Le manipolazioni vertebrali vengono dunque effettuate secondo le direzio- ni di movimento che restano “libere”, sia con tecniche multidirezionali che con tecniche unidirezionali successive. L’atto terapeutico manipolativo viene eseguito in tre tempi: il corretto posi- zionamento del paziente; la messa in tensione del segmento vertebrale sul quale si effettua la manovra e infine l’impulso manipolativo propriamente detto, che prevede un movimento for- zato, secco, breve unico, che si accom- pagna a una sensazione di improvviso cedimento della resistenza articolare e spesso, ma non necessariamente, a un rumore caratteristico di schiocco ( craquement secondo la Scuola france- se) dovuto al fenomeno di cavitazione causato dalla brusca separazione delle superfici articolari (Figure 1, 2). Gli effetti delle manipolazioni verte- brali sul rachide si valutano in termini di riduzione del dolore e migliora- mento della mobilità articolare. In generale le procedure di Medicina Manuale risultano sicure ed efficaci, purché eseguite da medici qualificati su pazienti selezionati, che presentino la corretta indicazione al trattamento manipolativo. Inoltre, occorre sottoli- neare tra gli aspetti positivi della Me- dicina Manuale il fatto che essa con- sente di limitare il ricorso alla terapia farmacologica sistemica e al contem- po di ridurre il rischio di cronicizza- zione e recidive delle algie vertebrali. Dall’esame della letteratura scientifica Figura 1 – Tecnica: manipolazione se- mi-diretta, in lordosi lombare, posizione “spalla-bacino”, in rotazione sx (DIML4). Figura 2 – Tecnica: manipolazione indi- retta, in estensione, cerniera dorso-lom- bare (DIMD11).