Toscana Medica -Ottobre-2019

9 / 2019 T OSCANA M EDICA 28 testatina ricerca e clinica gia bariatrica o a chirurgia ad al- to-medio rischio tromboembolico assumono una dose profilattica di eparina a basso peso molecolare la sera prima dell’intervento, salvo controindicazioni (ad esempio par- naparina 4250 – sotto-cute – s.c. o enoxaparina 4000 s.c.). Se il BMI sarà ≥ 50 kg/m 2 o il peso del pazien- te sarà ≥ 150 kg, la dose di eparina a basso peso molecolare prescritta sarà maggiore (parnaparina 6400 s.c. o enoxaparina 6000 s.c.). La mattina dell’intervento il pazien- te arriva in sala operatoria cammi- nando e avendo già posizionato calze elastocompressive agli arti inferiori, senza alcuna premedicazione. Sul letto operatorio viene posizionata la compressione pneumatica intermit- tente (salvo controindicazioni come linfedema severo, lesioni aperte o arteriopatia obliterante) che il pa- ziente continuerà senza interrompe- re anche nel postoperatorio, strate- gia raccomandata per tutti i pazienti bariatrici. Nel postoperatorio la combinazione tra tromboprofilassi meccanica (calze elastiche associate alla compressione pneumatica intermittente) e farma- cologica (in base al giudizio clinico e al rischio di sanguinamento) e de- ambulazione precoce è la strategia ottimale per la riduzione del rischio di trombosi. Il giorno dell’intervento i pazienti con BMI < 50 kg/m 2 eseguiranno profi- lassi farmacologica in mono-sommi- nistrazione standard (parnaparina 4250 s.c. o enoxaparina 4000 s.c.). I pazienti con un’obesità maggiore con BMI ≥ 50 kg/m 2 o peso ≥ 150 kg riceveranno un’unica dose aumenta- ta (parnaparina 6400 s.c. o enoxapari- na 6000 s.c. die ). Qualsiasi sia la dose di eparina a basso peso molecolare scelta dovrà essere somministrata a distanza di almeno 6 ore dall’inter- vento e dopo aver verificato l’assenza di sanguinamento, insufficienza re- nale e piastrinopenia. Dal giorno dopo l’intervento, se non vi sono segni di sanguinamento o altre controindicazioni (insufficien- za renale e/o piastrinopenia), per i pazienti con BMI = 30-50 kg/m 2 si I rischi aumentano ulteriormente in caso di ipertensione polmonare, in- sufficienza respiratoria, stasi venosa, terapia ormonale. Varie strategie terapeutiche, mecca- niche e/o farmacologiche, sono sta- te utilizzate per prevenire il trom- boembolismo nel paziente obeso sottoposto a chirurgia bariatrica. L’eparina a basso peso molecolare offre una migliore tromboprofilassi rispetto all’eparina non frazionata. Nonostante questo, l’approccio ot- timale non è ancora chiaro per la mancanza di consensus o linee guida nazionali per la gestione della profi- lassi del tromboembolismo in que- sta classe di pazienti. Per tale ragione il gruppo interdi- sciplinare di Chirurgia Bariatrica di Azienda Toscana-Centro ha ritenuto necessaria la stesura di un protocollo per la gestione perioperatoria di que- sti pazienti. Il protocollo è in applicazione nel Centro di Chirurgia Bariatrica dell’Ospedale di Santa Maria Nuova dal gennaio 2017. Nel febbraio 2018 sono uscite le Linee Guida Europee dove viene ribadita la mancanza di trials rando- mizzati di alta qualità tali da forni- re forti raccomandazioni ma viene consigliata una dose di eparina a basso peso molecolare profilattica aggiustata sul peso. I pazienti con BMI ≥ 30 kg/m 2 che devono essere sottoposti a chirur- tuiscono la forma più comune di obesità specie nelle classi a più alto indice di massa corporea e consi- stono in un incremento omogeneo del tessuto adiposo in tutto il cor- po, in sede sia viscerale che sotto- cutanea. Il paziente obeso è ad alto rischio di complicanza tromboembolica perio- peratoria. Il rischio aumenta per un indice di massa corporea ≥ 30 kg/m 2 per essere ancora più elevato nell’o- besità severa con BMI ≥ 40 kg/m 2 . Il tasso di tromboembolismo, incluse trombosi venosa profonda ed embo- lia polmonare dopo chirurgia baria- trica, varia, in letteratura, dallo 0,3% al 2,2%, con un tasso di embolia pol- monare di circa l’1% nonostante sia- no stati instaurati metodi preventivi per questa complicanza. Vi sono rischi correlati al paziente e rischi correlati alla procedura (Ta- bella I). Figura 1 – Obedità androide e ginoide. Fattori di rischio correlati al paziente • Età • Sesso maschile • Peso del paziente o BMI • Anamnesi positiva per tromboembolismo venoso • Fumo Fattori di rischio correlati alla procedura • Chirurgia open verso laparoscopica • Tempo chirurgico superiore a 3 h • Deiscenza anastomotica postoperatoria • Tipo di procedura: – – bypass gastrico vs altra chirurgia bariatrica – – revisione di chirurgia bariatrica – – sleeve gastrectomy , bypass gastrico laparoscopico, bypass gastrico open e intervento di duodenal switch verso posizionamento di bendaggio gastrico Tabella I. – Fattori di rischio di tromboembolia perioperatoria.