Toscana Medica - Novembre 2020

9 / 2020 T OSCANA M EDICA 12 testatina opinio i a confronto della famiglia in cui si è verificato un caso di ATTRv. La presenza della ma- lattia ereditaria in un nucleo familiare è capace di indurre meccanismi psico- logici diversi sia nel probando (sensi di colpa verso i figli) che nei discendenti/ collaterali, i quali posono andare incon- tro all’ansia di sapere se essi stessi sia- no portatori del gene alterato (e a loro volta in grado di trasmetterlo ai propri figli) fino alla completa rimozione del rischio di malattia e al rifiuto di sotto- porsi al test genetico quando necessa- rio. Il medico di famiglia è quindi di notevole supporto ai medici specialisti che si occupano della malattia cono- scendo le dinamiche familiari e indi- rizzando verso i centri di riferimento o gli specialisti appropriati i familiari più prossimi all’età di esordio della malattia per la corretta esecuzione del test ge- netico e fornendo al soggetto a rischio le prime informazioni riguardo al tipo di test, il tipo di eredità e il suo signifi- cato sulla persona e la sua discendenza. In conclusione si può affermare che dopo la formulazione della diagnosi il medico di medicina generale è certa- mente la figura centrale per la presa in carico di questi pazienti (e del nucleo familiare) che necessitano di un’assi- stenza (spesso anche socio-sanitaria) notevole vista la progressiva disabilità che in lassi di tempi variabili li porta verso la non autosufficienza. TOSCANA MEDICA - Quali sono i prin- cipi di una diagnosi differenziale per la polineuropatia amiloide familiare da transtiretina? GIANNINI - La polineuropatia familia- re da ATTRv (FAP) può essere una diagnosi difficile specialmente in aree geografiche a diffusione non ende- mica come la maggior parte delle re- gioni italiane, Toscana compresa. Nei paesi con diffusione endemica come in Portogallo nella forma associata a mutazione V30M, la polineuropatia è caratterizzata da familiarità positiva, esordio < 45 anni, fenotipo clinico ed elettrofisiologico pressoché costante e tipico (impegno primariamente sensi- tivo delle piccole fibre con ipoestesia termo-dolorifica, disautonomia anche severa e dolore neuropatico), reper- Il medico di famiglia ha l’indubbio van- taggio di conosceremeglio di chiunque altro il paziente e la sua storia familia- re e questo gli dovrebbe permettere di svolgere un ruolo di sentinella ter- ritoriale. Se il paziente ha una storia familiare positiva di amiloidosi da TTR o comunque di una neuropatia/ cardiopatia rapidamente progressiva, la comparsa della sintomatologia neu- rologica e/o cardiologica deve portare al sospetto di una ATTRv soprattutto se il rapporto di parentela del proban- do è compatibile con una trasmissione autosomica dominante. Anche la com- parsa di una sindrome del tunnel car- pale bilaterale non spiegabile da altra patologia (diabete, artrite reumatoide, ipotiroidismo) o malattia occupaziona- le/traumi, soprattutto in un familiare di un paziente con ATTRv, deve indurre al sospetto di tale patologia e far richie- dere, qualora l’intervento di sbriglia- mento del nervo mediano sia neces- sario, l’analisi istologica dei frammenti asportati alla ricerca di amiloide. Diverso è il caso, purtroppo frequen- te, di pazienti con storia familiare muta o comunque molto incerta. Indubbiamente la provenienza terri- toriale del paziente può far nascere qualche sospetto: per esempio in To- scana la zona del Mugello mostra un cluster di diverse famiglie (circa 30) con ATTRv Ile68Leu a fenotipo car- diologico mentre la provenienza sici- liana o pugliese è più indicativa per le forme polineuropatiche anche se la presentazione clinica aspecifica e la rarità della malattia non fanno pensa- re d ’emblée a questa patologia. Tuttavia soprattutto per le forme neu- rologiche il medico di famiglia può concorrere con lo specialista alla ri- formulazione di una nuova diagnosi qualora la terapia in atto non ottenga i miglioramenti sperati. Questo è il caso soprattutto delle forme infiammatorie croniche demielinizzanti (CIDP) là dove la terapia con immunoglobuline endovena non determini alcun miglio- ramento durante i primi mesi di tratta- mento e/o quando compaiano segni e sintomi di coinvolgimento del sistema nervoso autonomo. Inoltre il medico di medicina generale ha un ruolo importante nella gestione gastrointestinale, scarso assorbimento dei nutrienti e ostruzione intestinale. I sintomi reumatologici comprendono la sindrome del tunnel carpale e il dolore cronico di spalla, polso e dita. Possono verificarsi fratture patologi- che, particolarmente dell’omero e del femore e lesioni cutanee, quali porpora ed ecchimosi. L’amiloidosi della tiroide, invece, può dar luogo a un gozzo. Le forme sistemiche di amiloidosi pos- sono causare una grave insufficienza multiorgano. A livello di medicina generale è pos- sibile porre precocemente il sospetto diagnostico di amiloidosi ereditaria da transtiretina soprattutto monitorando con attenzione i parenti dei pazien- ti affetti, in particolare i figli ancora asintomatici e che magari inizieranno a manifestare la sintomatologia in un tempo anche molto lungo. Dobbiamo seguire con cura queste persone e ini- ziare la terapia non appena i sintomi si manifestano: questa è la terapia più precoce che la medicina di base può mettere in atto. Un grosso problema nell’amiloidosi ATTRv, come in moltissime altre si- tuazioni, è il ritardo diagnostico (fino a 4 anni dall’esordio della malattia in al- cuni casi), proprio perché non esistono dei biomarcatori univoci. Quindi arrivare a una diagnosi precoce ci permetterebbe di intercettare quan- to prima quei pazienti che non hanno avuto un avanzamento della neuropa- tia e che sono in una condizione di mi- nore gravità clinica. PERFETTO - Sicuramente la rarità del- la malattia (pochi casi per milione di abitanti) rende complicato porre dia- gnosi di amiloidosi in generale e di forma eredofamiliare da TTR in par- ticolare. Quasi invariabilmente i pa- zienti che giungono al nostro ambula- torio (in media 4-5 pazienti per anno) hanno una storia clinica di alcuni anni di diagnosi errate e sono stati visitati da molti specialisti prima di approda- re a una diagnosi corretta. Tuttavia la tempestività diagnostica di questa patologia è oggi fondamentale alla luce dei nuovi trattamenti dispo- nibili che mostrano la loro maggiore efficacia nei primi stadi di malattia.