Toscana Medica - Novembre 2020

T OSCANA M EDICA 9 / 2020 13 testatina opinioni a confronto cio diagnostico multidisciplinare sarà sempre da perseguire. La recente letteratura ha attribuito il valore di vere e proprie red flags diagnostiche, sebbene aspecifiche e condivise con tutti i tipi di neuropatia amiloide, ad alcune condizioni patolo- giche: la sindrome del tunnel carpale bilaterale senza specifico rischio pro- fessionale o dismetabolico, che può precedere anche di 10 anni qualun- que altra espressione clinica della ma- lattia, la multiradiculopatia in stenosi del canale lombo-sacrale e il distacco spontaneo del tendine prossimale del bicipite brachiale. Tuttavia i dati a oggi disponibili non stabiliscono un si- curo valore predittivo a queste condi- zioni, peraltro molto comuni nella po- polazione generale e non autorizzano un approfondimento diagnostico per amiloidosi quando non sono associate a polineuropatia. La causa maggiormente frequente di polineuropatia cronica assonale prevalentemente sensitiva e lunghez- za-dipendente è il diabete mellito, che dovrà essere escluso, o comunque ri- tenuto non del tutto responsabile se presente, in caso di progressione rapi- da (entro 3-6 mesi) del danno nervoso, condizione insolita per la neuropatia diabetica anche in un diabete scarsa- mente compensato. Un’altra condizione ancor meno pro- gressiva è la polineuropatia assonale cronica idiopatica (CIAP), condizio- ne in realtà dismetabolica multifatto- riale non rara nei soggetti maschi in terza età. Una patologia da escludere nei casi con familiarità è la neuropatia di Char- cot-Marie-Tooth (CMT) che ha evolu- zione temporale estremamente lenta e specifiche alterazioni genetiche. La polineuropatia infiammatoria de- mielinizzante cronica (CIDP) è la prima diagnosi differenziale da porre con la forma mielinica di FAP. Poiché la CIDP è generalmente responsiva alle terapie immunoattive, la mancan- za di risposta terapeutica deve gene- rare il sospetto di ATTRv. Le neuropatie sensitive pure acquisi- te sono più frequentemente di origine paraneoplastica o secondarie a malat- tie disimmuni sistemiche (per esem- lo specialista neurologo ne confermi la presenza non solo con anamnesi ed esame obiettivo ma anche attraverso un’accurata indagine elettrofisiologica che, insieme ai dati clinici, ne caratte- rizzi adeguatamente il fenotipo: il pro- filo temporale (acuto, subacuto, croni- co), la diffusione topografica (mono-, multi- o poli-neuropatia, multiradiculo- patia ecc.), il tipo di fibre nervose coin- volte (sensitive e/o motorie, di piccolo o grande diametro) e la tipologia del danno prevalente, assonale o mielinico. La Tabella I riporta tutte le tipologie di neuropatia periferica da amiloidosi descritte, sia nelle forme ATTRv sia nelle forme wtTTR o AL, pur con fre- quenze diverse. A queste potrebbero essere aggiunte una rarissima forma acuta Guillain Barrè- like e un’altret- tanto rara miopatia amiloidotica, iso- lata o associata a neuropatia. I sintomi disautonomici (ipotensio- ne ortostatica, ritenzione urinaria, disfunzioni sessuali, alterazioni della sudorazione ecc.), le anomalie del- la Sympathetic Skin Response (SSR) all’esame elettromiografico o le alte- razioni di altri meno comuni test stru- mentali per il sistema nervoso vegeta- tivo sono più frequenti in associazione al fenotipo polineuropatico, misto o sensitivo puro. Il sospetto di ATTRv, può insorge- re precocemente in presenza di una qualunque di queste neuropatie quando siano presenti altre localiz- zazioni d’organo tipiche di malattia la cui ricerca attraverso un approc- ti elettrofisiologici di danno assonale prevalentemente sensitivo e lunghez- za-dipendente, decorso lentamente progressivo accompagnato da segni e sintomi delle altre localizzazioni d’or- gano della malattia. Diversamente, in aree a diffusione non-endemica, la polineuropatia as- sociata alla stessa mutazione V30M, ma anche ad altre, si presenta mol- to più raramente, nell’età di mezzo, con modalità spesso apparentemente sporadica a causa di una penetran- za bassa e variabile e soprattutto con un’estrema eterogeneità clinica ed elettrofisiologica comprensiva di qua- si tutte le modalità di presentazio- ne possibili di neuropatia periferica. Inoltre, i sintomi sensitivi coinvolgono spesso tutti i tipi di sensibilità e sono più frequentemente associati a quelli motori. L’insieme di queste caratteri- stiche pone pertanto seri problemi di diagnosi differenziale con molte altre neuropatie, acquisite o genetiche, meno rare o addirittura comuni, della stessa fascia di età. L’ iter diagnostico è oggi facilitato dalla disponibilità del test genetico che ha un’accuratezza di conferma pratica- mente assoluta. La rarità della malattia e il costo di questa analisi impongono tuttavia un attento esame clinico, la- boratoristico ed elettrofisiologico per individuare le alterazioni suggestive o almeno compatibili con il sospetto di neuropatia da ATTRv. Come in tutti i protocolli diagnostici per neuropatia periferica, occorre che Presentazione più frequente Polineuropatia assonale progressiva, sensitivo-motoria, lunghezza-dipendente Altre presentazioni Polineuropatia demielinizzante (criteri EFNS/PNS per CIDP soddisfatti) Polineuropatia assonale non lunghezza-dipendente o asimmetrica Sindrome del tunnel carpale bilaterale Polineuropatia sensitiva pura Neuropatia delle piccole fibre Multi-radicolopatia lombosacrale in stenosi del canale Disautonomia periferica pura Sindrome del tunnel carpale associata a polineuropatia Multineuropatia motoria pura (SLA- like ) Multineuropatia subacuta mista simil-vasculitica Tabella I – Tipologia di presentazione clinica (fenotipi) di FAP.