Toscana Medica - Dicembre 2020

T OSCANA M EDICA 10 / 2020 29 testatina qualità e prof sio e la prima visita ambulatoriale, sulla metodologia di ricovero. È quindi convocato, qualche settimana prima dell’intervento, per esami ematici ge- nerali, ECG ed eventuale radiogram- ma toracico. Durante il successivo incontro con l’anestesista il paziente viene ulteriormente informato del protocollo, cui la partecipazione è volontaria: se non accetta la dimissio- ne in giornata, rimarrà ricoverato per almeno una notte ( one day surgery ). Anestesia L’intervento è eseguito in anestesia generale bilanciata, usando farmaci a rapido smaltimento e scarsi effetti collaterali con l’obiettivo principale di ridurre nausea e dolore, cause di possibile prolungamento del ricove- ro. Il mantenimento del blocco pro- fondo continuo permette un ridotto assorbimento di CO 2 con minori ef- fetti sul paziente, oltre a migliorare la visibilità del campo operatorio e a utilizzare una ridotta pressione intra- peritoneale che si traduce in minore dolore postoperatorio. Intervento È il primo programmato della gior- nata, nell’ambito di una seduta de- dicata alla short stay surgery , con orario d’inizio indicativo alle 8:30; la durata è in media di 1 ora. La tecnica prevede 4 accessi addo- minali (2 da 10 mm e 2 da 5 mm) o, in casi selezionati, 3 accessi da 3 mm e 1 da 10 mm (minilaparosco- pia) in grado di garantire un miglio- re risultato estetico e minore dolore postoperatorio. Lo pneumoperito- neo è assicurato da basse pressioni (8-9 mmHg) rispetto a quella abitua- le (10-12 mmHg), per ridurre i rischi legati all’insufflazione di CO 2 e l’in- tensità del dolore postoperatorio. Al termine della procedura sono utiliz- zati, per la sintesi cutanea delle ferite chirurgiche, cerotti adesivi steristrip . Non viene posizionato alcun catetere vescicale, il sondino naso-gastrico è utilizzato solo di necessità (detensio- ne gastrica) e comunque rimosso a fine intervento, un drenaggio sotto- epatico può essere lasciato in base ai reperti intraoperatori. L’infiltrazione tati di rigidi parametri di valutazione: clinici, socio-familiari e logistico-or- ganizzativi. La selezione è affidata a 2 figure, chirurgo e anestesista, al fine di ridurre al minimo (obietti- vo < 5%) la necessità, nel postope- ratorio, di prolungare la degenza. I criteri di reclutamento dei soggetti candidabili a day surgery includono: 1. clinici: • età compresa tra 18 e 75 anni, • paziente motivato e ben infor- mato (consenso informato), • anamnesi negativa per reazio- ni avverse a precedenti proce- dure anestesiologiche, • basso rischio anestesiologico (classi ASA I-II), • previsione di durata massima d’intervento: 90 minuti (pre- feribilmente < 60 minuti), • seduta operatoria antimeridia- na con conclusione intervento entro 12 ore; 2. socio-familiari: presenza, al collo- quio informativo, di un familiare o accompagnatore affidabile, in grado di recepire le motivazioni della dimissione precoce, dispo- nibile ad assistere il paziente al proprio domicilio nelle 24 h suc- cessive alla dimissione e avvertire la struttura ospedaliera in caso di necessità; 3. logistici: • domicilio a distanza accettabi- le dall’ospedale, • possesso di telefono fisso o mo- bile, per contatti con l’ équipe chirurgica. Criteri di esclusione • Obesità (Indice di Massa Corpo- rea > 30). • Stato d’ansia o disturbi psichici. • Presenza di comorbidità importan- ti (ASA III). • Pregressa chirurgia maggiore sull’addome superiore. • Precedenti ricoveri per litiasi bi- liare complicata (colecistite acuta, colangite, ittero, pancreatite). Preospedalizzazione Il soggetto ritenuto idoneo a chi- rurgia in day surgery viene infor- mato dal chirurgo, in occasione del- dell’intervento in regime di ricovero giornaliero sono fondamentali una rigorosa selezione dei pazienti, che devono essere motivati e struttural- mente non obesi, e una dettagliata tecnica chirurgica. Anche in Italia vi è un ritardo nell’af- fermazione del nuovo modello orga- nizzativo, malgrado una bassa per- centuale (circa 5%) di conversione in ricovero ordinario riportata nelle esperienze finora avviate; la maggior parte dei chirurghi privilegia la one day surgery , con dimissione dopo una notte di degenza, ritenendo pru- dente l’osservazione prolungata nel timore che si possa manifestare una complicanza grave quale l’emorragia, la lesione delle vie biliari o la perfo- razione intestinale. In realtà, varie review hanno dimostrato che le com- plicanze richiedenti un reintervento d’emergenza occorrono in misura trascurabile (< 1% per lesioni della via biliare e < 0,5% per le emorragie arteriose) e comunque sono state os- servate durante la procedura opera- toria o nelle 4-6 ore immediatamente successive o, nel caso delle vie biliari, anche a distanza di alcuni giorni. Presso la Struttura Operativa di Chirurgia Generale dell’Ospedale San Giovanni di Dio di Firenze da circa 2 anni è realizzata la coleci- stectomia laparoscopica in regime di day hospital , su pazienti oppor- tunamente selezionati con un atten- to percorso di preospedalizzazione. Tale progetto è stato supportato da 4 elementi: i risultati positivi (bassa incidenza di complicanze, ottima compliance degli operati) ottenuti, negli anni, dopo colecistectomia in one day surgery ; la disponibilità di personale chirurgico-anestesio- logico e delle professioni sanitarie addestrato e motivato; la possibi- lità concreta di smaltire le lunghe liste di attesa dei soggetti candidati all’intervento; la disponibilità di un reparto dedicato nel quale, in caso di necessità, è possibile trasformare il ricovero in ordinario. Protocollo personale Per realizzare questo tipo di attività chirurgica in sicurezza, ci siamo do-