Toscana Medica - Dicembre 2020

10/2020 T OSCANA M EDICA 30 testatina quali à e professione Sono rientrati al proprio domicilio il giorno stesso dell’intervento 58 sog- getti, a 7-10 ore dalla procedura opera- toria (media 8,32); altri 3 sono stati di- messi al mattino successivo, malgrado le buone condizioni, per altri motivi: 2 hanno chiesto di rimanere in ospedale fino all’indomani, un terzo ha comuni- cato tardivamente di abitare con fami- liare incapace di comunicare per tele- fono in caso di necessità. Il protocollo è stato quindi rispettato nel 93%dei casi. Soltanto per 1 paziente sono stati ne- cessari, dopo 3 giorni, la riammissione in ospedale e il reintervento per cole- peritoneo da perdita di piccolo dotto del letto colecistico. Con approccio laparoscopico si è proceduto a dre- naggio e chiusura con clip del duttulo biliare aberrante; il successivo decorso è stato regolare. La morbilità mag- giore post-dimissione è stata quindi dell’1,7%. Abbiamo anche osservato, a distanza di qualche giorno, 3 com- plicanze minori: 2 infezioni di ferita, guarite rapidamente con terapia con- servativa e 1 episodio febbrile breve, regredito dopo antibioticoterapia. Al controllo ambulatoriale postope- ratorio, complessivamente tutti gli operati si sono dichiarati soddisfat- ti, in considerazione dell’assenza di dolore, della possibilità di sostenere un’alimentazione regolare e della ri- acquisita capacità di svolgere le nor- mali attività, confermando costante- mente i brevi tempi di recupero alla vita ordinaria e di ripresa del lavoro. Conclusioni Anche la nostra esperienza confer- ma, in linea con i rilievi della lettera- tura, che la colecistectomia videola- paroscopica in regime di day surgery è procedura realizzabile in sicurezza e può essere considerata trattamento elettivo in soggetti attentamente se- lezionati, nel contesto di un’ottimale organizzazione ospedaliera e in pre- senza di un team chirurgico-aneste- siologico ben addestrato. Grazie alla ridotta degenza ospedalie- ra e ai risultati complessivi ottenuti, il modello organizzativo può coniugare la soddisfazione degli operati con il contenimento dei costi sanitari. alessandroanastasi1957@gmail.com di controllo ambulatoriale a circa 1 set- timana dalla dimissione. L’operato vie- ne comunque invitato a presentarsi nel presidio a 48 ore dalla dimissione, per esami ematici di controllo. Risultati preliminari Riportiamo i risultati ottenuti nei pri- mi 62 soggetti operati applicando il nuovo modello organizzativo, su un totale di 605 videolaparocolecistec- tomie realizzate tra febbraio 2018 e dicembre 2019. Si trattava di 25 uo- mini e 37 donne, arruolati presso la nostra struttura secondo i criteri se- lettivi sopradetti; l’età mediana era di 68 anni ( range 27-75). La durata media dell’intervento è stata di 52 minuti, con variazioni da 30 a 97 minuti. Alla colecistectomia è stata associata, in un caso, un’annes- sectomia destra per neoplasia cistica. Sotto il profilo anestesiologico, il de- corso intraoperatorio e il risveglio sono stati sempre regolari salvo un caso di bradicardia sinusale comparsa all’induzione dello pneumoperitoneo, prontamente regredita con atropina 0,5 mg e un altro caso di broncospa- smo al termine dell’anestesia, risolto rapidamente con broncodilatatori. Si è resa necessaria la conversione la- parotomica in un caso (1,6%) a causa di lesione accidentale della via biliare principale, per la quale si è proceduto a riparazione e posizionamento endo- scopico di protesi biliare, con successo. A eccezione di questo caso, per il qua- le è stato necessario il prolungamento della degenza, non abbiamo osservato mortalità perioperatoria né compli- canze nell’immediato postoperatorio. La gestione del dolore è stata agevole; un solo paziente ha richiesto una dose suppletiva di FANS (farmaci anti-in- fiammatori non steroidei), con benefi- cio. Anche il controllo di nausea e vo- mito è stato efficace; soltanto 2 operati hanno accusato nausea importante o vomito postoperatori, regrediti dopo somministrazione di antiemetici. Il recupero funzionale è stato rag- giunto nel giro di poche ore, confer- mato dalla mobilizzazione attiva e dalla ripresa dell’alimentazione orale entro 4-7 ore, che hanno riguardato la totalità degli operati. degli accessi chirurgici con soluzione anestetica, prima e dopo l’intervento, permette di ridurre ulteriormente il dolore al risveglio dall’anestesia. Postoperatorio Al rientro in reparto il paziente è os- servato e monitorato con rilevamento dei parametri vitali (PA, FC, satO 2 , diuresi) e del dolore (con scala VAS) ogni 2 ore; viene eseguita una profilas- si del dolore e della PONV (nausea e vomito postoperatori) con sommini- strazione parenterale di comuni anal- gesici e antiemetici a orari prestabiliti. A 4 ore dall’intervento sono effettuati esami ematici di controllo, è sospesa l’infusione endovena di fluidi e viene incoraggiata la mobilizzazione attiva. In assenza di nausea o vomito, l’ope- rato è invitato ad assumere liquidi a 4 ore e una dieta solida leggera a 6 ore. Dimissione : avviene entro 7-10 ore dal termine dell’intervento ed è su- bordinata al ripristino di tutti i rifles- si vitali e delle funzioni psico-fisiche del paziente; sono mandatari per la dimissione: • condizioni cliniche generali e ad- dominali soddisfacenti; • paziente lucido e orientato; • emodinamica stabile; • dolore non severo, tollerabile e comunque ben controllato dagli analgesici; • nausea assente o lieve, non vomito; • deambulazione senza difficoltà e senza vertigini; • alimentazione orale tollerata; • intervento di breve durata, senza complicazioni; • non sanguinamento dalle ferite chi- rurgiche e dall’eventuale drenaggio; • esami ematici di controllo nei limiti. All’atto della dimissione è rilasciata una relazione, indirizzata anche al medico di famiglia, con una serie di precise istruzioni postoperatorie, le opportune prescrizioni farmacologiche compreso l’analgesico da assumere per il control- lo del dolore, i consigli dietetici, il re- capito telefonico del medico tutor per riferire in tarda serata e all’indomani le proprie condizioni cliniche, il reca- pito telefonico del chirurgo di guardia continua al quale rivolgersi in caso di necessità, la data della successiva visita