Toscana Medica - Febbraio 2020

2/2020 T OSCANA M EDICA 20 testatina quali à e professione ti saranno suddivise, attraverso una randomizzazione, in due gruppi: • il braccio di controllo , che farà la mammografia di screening e poi riceverà il percorso di screening standard (a cadenza biennale o an- nuale in funzione dell’età); • il braccio di intervento , in cui le donne seguiranno un percorso di screening personalizzato: oltre a offrire la mammografia di screening , verrà chiesto loro di fornire un campione di saliva per valutare i polimorfismi genetici utili a definire il profilo di rischio. Dopo la processazione del campione salivare, i risultati di genotipizzazione saranno implementati nel calcolo del rischio integrando anche le altre informazioni anamnestiche raccolte. Le donne del braccio di intervento saranno quindi contattate, a distanza di circa 8-12 settimane dalla prima mammografia, per essere informate del proprio profilo di rischio e quindi del conseguente percorso di screening personalizzato, che potrà prevedere uno o più tipologie di esame (mammografia, ecografia, risonanza magnetica) con diversa periodicità in funzione del rischio individuale (basso rischio, mammografia dopo 4 anni; medio rischio, mammografia ogni 2 anni; alto rischio, mammografia annuale; rischio molto alto, mammografia e risonanza magnetica annuale). Alle donne con seno denso (valutato al momento della lettura della mammografia di arruolamento) verrà inoltre effettuata un’ecografia (Tabella I). Una sintesi delle prime fasi del- biopsia, polimorfismi genetici) è possibile stimare a livello individua- le il rischio di insorgenza di carcino- ma mammario. Proprio l’uso di una strategia di screening personalizza- ta, basata sul rischio individuale così calcolato, sarà oggetto di sperimen- tazione nell’ambito del programma europeo Horizon 2020 . È di immi- nente inizio, infatti, un ambizio- so progetto europeo dal titolo My Personalized Breast Screening (My- PeBs), trial randomizzato multicen- trico che sarà condotto in cinque Paesi (Italia, Francia, Belgio, Regno Unito, Israele) coinvolgendo un to- tale di 85.000 donne di età compre- sa tra i 40 e i 70 anni, reclutate in 852 centri partecipanti. In questo studio sarà confrontata una strate- gia di screening personalizzato sulla base del rischio individuale di ogni donna con lo screening standard at- tuale, che si basa solo sull’età come criterio di elezione per l’invito alla mammografia. Anche la Toscana ve- drà la partecipazione di 5.000 don- ne di età compresa tra i 45 e i 70 anni, reclutate per l’area fioren- tina nell’ambito del programma di screening mammografico gestito da ISPRO. Il protocollo dello studio, coordinato da Unicancer (Francia), è già stato approvato dal Comitato Etico centrale dal Comitato Etico locale. Le donne riceveranno oltre al tradizionale invito a eseguire la mammografia un invito alla parteci- pazione allo studio. Chi accetterà di partecipare e avrà i requisiti per essere inserita nello studio risponderà a una serie di do- mande sulla propria storia clinica, su quella familiare e su alcuni aspetti di tipo psico-sociale. Le partecipan- Rimangono tuttavia alcuni limiti come la diagnosi di lesioni che si rivelano benigne (i falsi positivi) e la sovra-diagnosi e il sovra-tratta- mento ovvero la diagnosi e il tratta- mento di lesioni non clinicamente rilevanti (che cioè non sarebbero mai progredite anche in assen- za di trattamento). Altre criticità sono rappresentate dai cancri di intervallo, neoplasie che insorgo- no nell’intervallo di tempo tra un episodio di screening negativo e il passaggio di screening successivo e dall’esposizione a radiazioni ioniz- zanti (ancorché a dosi molto basse) utilizzate per l’effettuazione della mammografia. La possibilità di utilizzare modelli per l’identificazione di sottogruppi a maggior rischio di sviluppare il tumore alla mammella rappresenta un importante campo di studio, in quanto consentirebbe di prevedere protocolli di indagine più intensi per donne ad alto rischio e, per con- tro, meno intensi in donne a basso rischio, ottimizzando così il rappor- to tra costi dello screening (intesi in senso lato come costi organizzativi, economici, sociali ma anche biolo- gici in termine di esposizione alle radiazioni ionizzanti) e benefici (in termini di lesioni diagnosticate, ma anche di minor occorrenza di falsi positivi e sovra-diagnosi), nell’ot- tica della massimizzazione dell’ap- propriatezza sia clinica che orga- nizzativa. Attraverso l’utilizzo di modelli pre- dittivi elaborati in letteratura, che tengono in considerazione alcuni fattori di rischio noti (età, storia familiare, ormonale e riprodutti- va, densità mammaria, precedente Rischio a 5 anni Rischio basso Rischio medio Rischio alto Rischio molto alto Definizione come una percentuale (a 5 anni) Rischio < 1% 1 ≤ rischio < 1,67% 1,67% ≤ rischio < 6% Rischio ≥ 6% Mammografia Dopo 4 anni Ogni 2 anni Ogni anno Ogni anno Esame aggiuntivo - Ecografia se alta densità mammaria Ecografia se alta densità mammaria RMI ^ ogni anno fino all’età di 60 anni ^ : la Risonanza Magnetica Mammaria (RMI) è effettuata fino ai 60 anni di età uniformandosi alle Linee Guida NICE 2015 sull’alto rischio mammario che prevedono la sua esecuzione fino a quell’età nelle donne con seno molto denso. Tabella I – Sintesi degli esami proposti alle donne arruolate nel braccio di intervento a seconda del profilo di rischio.