Toscana Medica - Gennaio 2020

1/2020 T OSCANA M EDICA 6 testatina quali à e professione il centro di riferimento universita- rio con un programma informatico unico Parma GTS. Nell’ottica di rendere stabile l’incontro fra spe- cialisti ospedalieri e AFT di riferi- mento è essenziale il collegamento informatico fra ospedale e medici di medicina generale. La dimissio- ne dai reperti ospedalieri non com- porta quasi mai la guarigione ma il passaggio a un altro setting di assi- stenza e quindi la connessione deve essere fluida e semplice. Il sistema delle dimissioni complesse è stato affrontato con la creazione delle ACOT (Agenzia Continuità Ospe- dale Territorio) ma queste agenzie hanno una funzionalità non unifor- me e molte volte interagiscono con un approccio di tipo burocratico al problema ritardando invece che fa- cilitando la dimissione. Una riforma delle ACOT è indispensabile con una reale presenza medico-infer- mieristica dell’agenzia nei reparti ospedalieri al fianco dei medici spe- cialisti con briefing congiunti. Rete territoriale efficace e robusta La rete costituita dai singoli ambu- latori delle AFT in connessione tra loro dovrebbe essere in grado di svol- gere e implementare tutte le attività finalizzate all’assistenza dei pazienti sul territorio, in particolare: • assistenza al cronico; • acuzie e riacutizzazioni gestibili sul territorio (“acuzie territoriali”); • prevenzione. La creazione dei Dipartimenti di Medicina Generale è stata un signi- ficativo passo avanti. Ma il sistema non può funzionare se non vi sarà una ripresa della sanità d’iniziativa con l’attivazione del nuovo model- lo regionale del malato complesso. Inoltre nelle AFT ci potranno essere dei medici di medicina generale con particolari competenze e funzioni specialistiche. In definitiva tutte le cure, sia ai pazienti cronici sia a quel- li che presentano quadri definibili come acuzie territoriali, dovranno essere erogate in una rete assisten- ziale costituita dalle AFT/UCCP (Unità Complesse di Cure Primarie) in relazione con i servizi specialisti- CARED con i Medici di Medicina Generale da parte dei reparti spe- cialistici dell’Azienda Ospedalie- ro-Universitaria di Careggi. Il Day Service deve avere una fun- zione multidisciplinare e multipro- fessionale a gestione infermieristica. Anche qui la medicina interna fa da tessuto connettivo ma devono essere presenti tutte le specialistiche dell’o- spedale. Il Day Service ha molte fun- zioni da valorizzare e sostenere: • dimissione precoce in sicurezza dai reparti di degenza; • alternativa al ricovero per il DEA nel paziente stabile; • possibilità di utilizzo da parte del medico di medicina generale che può inviare il paziente al Day Ser- vice per una presa in carico tempo- ranea o usufruire delle possibilità diagnostico terapeutiche integrate continuando lui a gestire il paziente. Questi tipi di percorsi devono avve- nire in modo che ogni nodo del si- stema faccia una parte significativa evitando duplicazioni e ripetizioni con connessione sicura fra le parti. Il contatto strutturato fra AFT (Ag- gregazioni Funzionali Territoriali) e specialistica ospedaliera può molte volte evitare il ricovero o comunque risolverlo con una visita ambulato- riale complessa o con un accesso al Day Servic e o con un ricovero pro- grammato senza passare dal DEA e questo vale anche per le urgenze differibili. La rete clinica integrata e strutturata mette insieme le com- petenze simili in tutti gli ospedali ed è quindi una rete planare a cer- chi concentrici degli ospedali che si connette attraverso i collegamenti con le AFT ai territori. In questa rete vanno comprese a pieno titolo anche le aziende ospedaliero-uni- versitarie che fanno parte della rete sia come servizi specialistici di ec- cellenza sia come centri ospedalieri in rapporto diretto con il territorio. Un esempio è il progetto GIOTTO (Gestione Integrata Ospedale Ter- ritorio della Terapia Anticoagulan- te Orale), il quale mette insieme nell’Azienda USL Toscana Centro AFT, centri ospedalieri che gesti- scono la terapia anticoagulante e trare nel meccanismo di cogestione con la medicina interna e la gastro- enterologia in un sistema virtuoso in cui certi pazienti saranno cogestiti in area chirurgica e altri (più instabili e complessi) cogestiti in area medi- ca (alta intensità o subintensiva). La cogestione dei pazienti chirurgici si deve svicolare dal rapporto esclusivo con l’anestesia e la rianimazione che rimane essenziale nel periodo pe- rioperatorio ma che va integrata nel proseguire della degenza con la me- dicina interna e con le altre specia- listiche di area competenti in quello specifico caso. La chirurgia deve ave- re anche accesso al Day Service mul- tidisciplinare che è ben diverso (an- che se con pratiche amministrative simili) dall’ambulatorio di preospe- dalizzazione chirurgica. Per quanto riguarda i percorsi interni ospedalieri fra specialistiche interdipartimentali, importante è stabilire i criteri di han- dover per i quali spetta un ruolo prin- cipale alle direzioni sanitarie di pre- sidio che devono svolgere la funzione di facilitatori e controllori dell’ade- guatezza dei percorsi di continuità assistenziale implementati e sostenu- ti dai dipartimenti ospedalieri. Una volta stabiliti a livello aziendale i per- corsi da svolgere, va poi trovata nel singolo presidio l’applicazione locale. Questo tipo di strutturazione dell’as- sistenza deve portare al superamento dell’ospedale per intensità di cure in un ospedale per percorsi e processi che non si svolgono solo in ospedale ma si estendono senza soluzione di continuità anche nel territorio. Équipe uniche di cura Vanno costruite le condizioni per una reale continuità del processo as- sistenziale. Questo avviene creando dei veri e propri ponti sempre pre- senti fra ospedale e territorio, usati dalle équipe uniche di cura. Ci sono diverse esperienze in Toscana che possono essere messe a fattor comu- ne e quindi integrate e diffuse: • Day Service multidisiplinare dell’Azienda USL Toscana Centro; • reti cliniche integrate e strutturate dell’Azienda USL Toscana Sud-Est; • sistema di comunicazione diretta