Toscana Medica - Giugno 2020

5/2020 T OSCANA M EDICA 34 testatina Le cure intensive e l’intero percor- so di area critica hanno rappresenta- to fin dai primi giorni dell’epidemia COVID-19 il punto di partenza di tutta la riorganizzazione di molti set- tori dell’ospedale. Dopo queste setti- mane di emergenza è evidente come l’insufficienza respiratoria correlata a COVID-19 derivi da gravi alterazioni morfo-strutturali polmonari causate sia direttamente dal virus e dalla rispo- sta infiammatoria dell’ospite sia dalla disfunzione multiorgano nei pazienti più gravi e fragili. Questa certezza cli- nica ha guidato una serie di interventi di riorganizzazione dell’area critica co- munque orientati a favorire sistema- ticamente l’applicazione delle varie modalità di ossigenazione e di ventila- zione invasiva. L’esperienza cinese e in Italia quella lombarda, con le sue com- plesse caratteristiche epidemiologiche e a fronte di una risposta non in grado di garantire il supporto ventilatorio a tutti i pazienti COVID-19, hanno in- dotto il nostro sistema regionale a pro- gettare con estremo rigore un modello efficace e riproducibile di trattamento dell’insufficienza respiratoria su larga scala. Nel corso della massima diffu- sione del virus è stata messa in campo una potenzialità di circa 600 posti letto intensivi con un aumento del 30-40% rispetto alla dotazione ordinaria. Ciò è stato ottenuto tramite il forte ridimen- sionamento della chirurgia elettiva a favore delle sole urgenze e dell’on- cologia; questa soluzione ha garantito un’ulteriore disponibilità di posti letto intensivi e un recupero significativo di personale infermieristico. Inizial- mente il modello adottato poteva as- sicurare modalità di trattamento con Ossigenoterapia ad Alti Flussi (HFO) o Ventilazione Meccanica Non Invasi- va (NIMV) nelle Subintensive e Ven- tilazione Meccanica Invasiva (IVM) e trattamento di insufficienze mul- tiorgano nelle Terapie Intensive. Una fessionisti della sanità ha evidenziato alcuni punti essenziali da cui partire in questo prossimo periodo per costruire un sistema stabile di risposta delle Tera- pie Intensive. In primo luogo è necessario entrare nella prospettiva di una gestione semplificata delle risorse regionali o a livello di grande area e questo attivando un’azione di coor- dinamento tra sistema di emergenza ter- ritoriale e aree critiche con l’obiettivo, in caso di eventi straordinari e prolungati, di tutelare il sistema delle Terapie Intensive attraverso un loro impegno controllato al fine di prevenire la necessità di interven- ti rescue su singole strutture. Altro pun- to importante è preparare gli operatori a convivere con il rischio latente COVID e quindi a stabiliremodelli di Terapia Inten- siva robusti, immediatamente fruibili, che possano garantire anche in era COVIDgli elevati standard assistenziali e di umaniz- zazione delle cure raggiunti in questi anni. Strettamente legata a quest’ultimo punto è la necessità di esplorare con attenzione ogni soluzione necessaria a ridurre al mi- nimo il blocco di molte prestazioni sanita- rie considerate non urgenti e a preservare alcune attività, come quella dei trapianti, gravemente compromessa in molte Re- gioni. L’evoluzione del sistema delle Te- rapie Intensive prevede alla fine un loro adeguamento alle mutate condizioni epi- demiche dovendo comunque coesistere con altri importanti e diversificati obiettivi del sistema salute. perisa@aou-careggi.toscana.it COVID-19: esperienze e riflessioni dalle Terapie Intensive di Adriano Peris Adriano Peris Laureato presso l’Università degli Studi di Firenze e specializzato in Anestesia e Rianimazione e in Neurofisiopatologia. Diploma Universitario in Medicina d’Urgenza presso l’Università Paris val De Marne. Direttore di Dipartimento e della SC Cure Intensive del Trauma e Gravi Insufficienze d’Organo (Centro ECMO) dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Firenze. Coordinatore Regionale Trapianti successiva evoluzione del sistema ha previsto, prima del periodo più critico realizzatosi tra il 10 e il 19 marzo, in cui il rapporto ricoveri in terapia intensiva e ricoveri totali nelle aree COVID-19 ha raggiunto il 40%, l’organizzazione di nuove aree dedicate ad HFO e NIMV nei reparti di malattie infettive e di me- dicina interna. Questa soluzione ha condotto in alcune sedi all’istituzione di vere e proprie unit multidisciplinari di assistenza respirato- ria, compresa la fisioterapia respiratoria, contribuendo a ridurre sensibilmente la pressione sui letti di Terapia Intensiva, che non è mai andata oltre una percen- tuale di occupazione media superiore all’80-85%. In questo contesto alcuni ospedali della Regione hanno comun- que sofferto maggiormente dovendo estendere i ricoveri intensivi ad aree non convenzionali come le sale operatorie o le recovery-room . I coordinamenti di area vasta delle Te- rapie Intensive, organizzati in rete dalla Centrale Regionale delle Maxiemer- genze ospedaliere, hanno svolto un ruo- lo significativo nel mantenimento degli standard operativi dei singoli ospedali organizzando sia l’invio di casistica dal territorio verso ospedali con maggiori potenzialità recettive sia il trasferimento di casistica tra Terapie Intensive al fine di “ri-distribuire” la pressione sulle sin- gole strutture ma anche per accedere a prestazioni di specialità chirurgiche, radiologiche e di trattamento ECMO (Ossigenazione Extracorporea a Mem- brana). Questo nuovo modo di colla- borare in rete non solo ha garantito la sicurezza nell’applicazione di protocolli clinici condivisi derivati “forzatamente” da trials clinici e linee guida prodotti in altre realtà, ma ha anche consentito di sperimentare e migliorare un siste- ma delle Maxiemergenze in ospedale non più teorico bensì attivabile da qui in avanti in ogni momento. La collabo- razione concreta tra istituzioni e pro-