Toscana Medica - Aprile-Maggio 2021

4/2021 T OSCANA M EDICA 20 testatina quali à e professione la prevenzione e il trattamento di COVID-19, ma al momento non ci sono dati sufficienti. Terapia immunomodulante Crescenti evidenze suggeriscono che alla base delle forme seve- re e critiche di COVID-19 ci sia un’aberrante risposta immunitaria dell’ospite legata a un’eccessiva produzione di citochine proinfiam- matorie (il cosiddetto “ storm cito- chinico”) responsabile dell’infiam- mazione e dell’esteso e persistente danno a carico del parenchima pol- monare e degli altri organi. Numerosi studi hanno dimostra- to come livelli più elevati di ci- tochine pro-infiammatorie quali interleuchina (IL)-2, IL-2R, IL-6, IL-7, IL-10, fattore stimolante le colonie granulocitarie (G-CSF), interferone gamma (IFN-gamma), proteina inducibile (IP10), pro- teina chemoattrattante i monociti (MCP1), proteina infiammatoria 1a dei macrofagi (MIP1A) e fatto- re di necrosi tumorale α (TNF α ), siano associati a quadri più severi di infezione da SARS-CoV-2. Su tale base patogenetica, nei pazien- ti con COVID-19 severo, è stato ipotizzato che l’utilizzo dei farmaci modulatori della risposta citochini- ca e infiammatoria possa avere un importante ruolo terapeutico ridu- cendo il rischio di evoluzione verso le più gravi complicanze polmonari (ARDS) e sistemiche (sindrome da risposta infiammatoria sistemica vir/ritonavir, darunavir/ritonavir o darunavir/cobicistat. Altri farmaci ampiamente utilizzati durante la prima ondata pandemica sono stati la clorochina (CQ) e l’idrossicloro- china (HCQ). Le linee guida della Società Americana delle Malattie Infettive (IDSA) controindicano l’uso ospedaliero di clorochina e idrossiclorochina in associazione o meno con azitromicina. Rimane controverso l’uso domiciliare in quanto alcuni studi, non confer- mati, avrebbero evidenziato una minore necessità di ospedalizza- zione. A tal proposito la nota AIFA del 22/12/20 controindica l’uso di idrossiclorochina/clorochina nei pazienti ospedalizzati mentre a domicilio è teoricamente ipotizza- bile solo l’uso off label in casi sele- zionati. La mancanza di una rete informatica aggiornata e diffusa ha impedito ai medici toscani di avere i dati sull’impiego di idrossicloro- china nei pazienti a domicilio du- rante la prima fase pandemica. Altri farmaci a potenziale azione antivirale sono sotto osservazione: favipiravir, sofosbuvir, galidesivir, camostato, umifenovir, oseltami- vir. Per alcuni è stata già dimostra- ta l’inefficacia per altri abbiamo bisogno di dati attendibili. Recen- temente è stato proposta anche l’ivermectina, un antiparassitario approvato dalla FDA per trattare oncocercosi, elmintiasi e scabbia. Alcune coorti osservazionali hanno valutato l’uso di ivermectina per In data 20 novembre 2020 l’OMS ha emesso una raccomandazione condizionale contro l’uso di rem- desivir nei pazienti ospedalizzati, indipendentemente dalla gravità della malattia, poiché non vi sono prove che il remdesivir migliori la sopravvivenza e altri outcomes . L’analisi di oltre 7.000 pazienti dei 4 trial clinici controllati randomiz- zati più rilevanti suggerisce che non ci sono effetti positivi sulla mortalità, sulla necessità di venti- lazione meccanica, sul tempo ne- cessario per il miglioramento cli- nico. La notizia ha fatto vacillare le poche certezze: anche secondo una recente revisione apparsa su Annals of Internal Medicine , rem- desivir dovrebbe essere conside- rato esclusivamente per i pazienti ospedalizzati che necessitano di ossigeno supplementare a basso flusso. Sono stati pubblicati altri dati sul remdesivir inalatorio; l’in- stillazione locale o l’ aerosol nella prima fase dell’infezione potreb- bero diminuire la replica virale e l’evoluzione verso una malattia grave. In sintesi un farmaco per alcuni pazienti ospedalizzati, ma con efficacia non garantita da una documentazione univoca. Alcuni dei farmaci a potenziale at- tività antivirale, utilizzati durante la prima ondata pandemica, sono stati abbandonati per mancanza di dati certi sull’efficacia. Si tratta di farmaci antiretrovirali usati per la terapia anti HIV quali lopina- Figura 1 – Sfida multidimensionale del trattamento del COVID-19. Asintomatico/ presintomatico positività al test SARS-CoV-2 ma senza sintomi sintomi lievi (febbre, tosse, alterazioni olfatto/gusto); no dispnea saturazione O 2 ≥ 94%; malattie tratto respiratorio inferiore saturazione O 2 < 94%; ritmo respiratorio > 30/min; infiltrati polmonari > 50% insufficienza respiratoria; shock ; disfunzione/insuffi- cienza multiorgano STADIO/ SEVERITÀ: PATOGENESI: TERAPIA: Malattia lieve Replica virale Antivirali Terapia con anticorpi Terapia antinfiammatoria remdesivir desametazone Infiammazione Malattia moderata Malattia severa Malattia critica