Toscana Medica - Aprile-Maggio 2021

T OSCANA M EDICA 4 / 2021 65 testatina qualità e prof sio e ancor prima di trovarsi di fronte alla “drammatica scelta”, valutare l’ap- propriatezza clinica del ricovero in Terapia Intensiva: sappiamo, lo ab- biamo imparato tra marzo e maggio, che se la polmonite COVID è tal- mente grave da determinare la ne- cessità della ventilazione meccanica invasiva (intubazione e successiva tracheotomia), il ricovero in Riani- mazione durerà almeno 2-3 setti- mane, con frequenti complicazioni: il malato che abbiamo davanti, già nel casco con CPAP e con un quadro TAC di malattia estesa, può ragione- volmente uscire vivo da 2-3 settima- ne di Rianimazione? Ha una riserva funzionale che può mettere in cam- po? Ha co-morbidità che possono rendere irragionevole pensare a un esito positivo? Quale grado di “fragi- lità” biologica (che non corrisponde direttamente all’età anagrafica, ma di cui l’età anagrafica è comunque una spia rilevante) presenta? La decisio- ne di accettare il malato in Terapia Intensiva è prima di tutto clinica (“ci sono prospettive ragionevoli di recu- pero?”), e il COVID ha messo e mette a dura prova la capacità e l’emotività del Rianimatore che sa bene che ne- gare l’accesso in Terapia Intensiva a quel malato potrebbe significare non dargli l’unica ipotetica chance di so- pravvivenza, ma nel contempo sa che ammetterlo irragionevolmente signi- fica prolungare sofferenza per lui e per i familiari (ostinazione irragio- nevole) e utilizzare in modo inappro- priato una risorsa così cruciale quale è il posto-letto intensivo . 72 anni, iperteso, non diabetico né altre co-morbidità di rilievo, vita at- tiva; febbrile da 6 giorni: si, ci sono prospettive ragionevoli di recupero, ma il quadro è davvero brutto e la CPAP è solo un modo per guada- gnare tempo e alveoli, allo scopo di poterlo “intubare” nelle migliori con- dizioni possibili: ma, e qui arriva il secondo snodo di quella che poi sarà la “lunga giornata” in Terapia Inten- siva di quel malato, dobbiamo spie- gargli tutto, dobbiamo, e non è per nulla agevole, provare in quelle con- dizioni di criticità clinica e di dirom- pente paura che ogni malato COVID ha, ad attuare la Legge 219/2017 sul consenso informato: il malato è solo, senza familiari, respira a fatica in un casco rumoroso: la mia capacità di spiegargli che lo dovrò addormen- tare, intubare e poi verosimilmente tracheotomizzare, che la degenza sarà lunga ecc. è messa a dura prova, e la sua capacità di comprendere il tutto è almeno emotivamente forte- mente compromessa. Lo portiamo in Terapia Intensiva an- cora in CPAP, perché ci è più familia- re intubarlo lì piuttosto che in Pronto Soccorso: lì proviamo a spiegargli le cose: “Posso parlare con mia moglie e i miei figli?”. Il pensiero alla fami- glia e la paura di non farcela vanno di pari passo: poche parole per tele- fono (tolto dal casco della CPAP la desaturazione è rilevante e le frasi non arrivano in fondo), la sedazione, l’intubazione e subito dopo la “pro- nazione”: il lungo giorno in Terapia Intensiva è appena cominciato. Che cosa caratterizza il ricovero in Terapia Intensiva di un malato CO- VID, almeno nella maggioranza dei casi che sperimentano tutto il peso della Terapia Intensiva? Lavoriamo in condizioni di difficoltà a causa dei dispositivi di protezione: ciò che riesce normalmente facile diventa impegnativo, ciò che lo è normalmen- te diventa difficile e pericoloso. “Nuovi spedali aprironsi, e in tutti comparivano gl’infermi di continuo, che presto trapassavano, mancando loro viveri, medicamenti, medici e ogni altro necessario” Gaetano Melani, La peste di Messina dell’anno 1741 in versi sdruccioli Un “lungo giorno” in Terapia Intensiva di Paolo Malacarne Paolo Malacarne Direttore UO Anestesia e Rianimazione - Pronto Soccorso, Ospedale di Pisa Metà novembre 2020: in Terapia Intensiva (TI) squilla il telefono e appare il numero del Pronto Soccor- so Area COVID: “Venite a valutare una polmonite che mi pare proprio brutta, l’ho già messo in CPAP ( Con- tinuous Positive Airway Pressure , pressione positiva continua delle vie aeree); ha fatto la TAC, è suggestiva, aspettiamo il tampone, ma ci sono pochi dubbi”. La valutazione del rianimatore in Pronto Soccorso è il primo snodo cri- tico per il malato: decidere se ci sono i criteri clinici che giustificano il rico- vero in Terapia Intensiva. A inizio marzo 2020, in piena emer- genza pandemica, ha fatto molto di- scutere un documento ufficiale dei rianimatori italiani, che forniva ele- menti di riflessione e decisione cir- ca il ricovero in Terapia Intensiva in presenza di carenza di posti letto uti- lizzabili: la maggior aspettativa di vita veniva indicata come elemento deter- minante nella “drammatica scelta”. Ma quello che innanzitutto il buon rianimatore fa (o dovrebbe fare) è,