Toscana Medica - Novembre-Dicembre 2021

T OSCANA M EDICA 8 / 2021 21 testatina qualità e prof sio e che il fumo di sigaretta – abitudine assai rappresentata tra i portatori di sofferenza psichica – è un forte indut- tore citocromiale che accelera l’elimi- nazione di farmaci come olanzapina e clozapina, spesso impiegati nei sog- getti affetti da psicosi grave. I rilievi clinici sembrano confermare la frequente presenza di valori fuo- ri dagli intervalli di riferimento: in un recente studio italiano, il 45% di oltre 4.500 campioni psicofarmaco- logici risultava essere al di sotto del range terapeutico stabilito. Come accennato, tuttavia, valori plasmatici bassi non sono sinonimo di mancata compliance : dati preliminari otte- nuti presso l’Azienda-Ospedaliero Universitaria Careggi in pazienti in terapia antipsicotica long-acting , la cui somministrazione secondo sche- da tecnica è gestita dal personale sa- nitario, hanno mostrato che 10 cam- Tra le possibili applicazioni caratte- rizzate da criteri di appropriatezza rientrano – con vario grado di eviden- za – la verifica della compliance (ad esempio nei casi di assenza di risposta clinica a dosi terapeutiche), la valuta- zione di effetti collaterali dose-dipen- denti inattesi rispetto alla posologia prescritta, nonché lo studio del ri- schio di interazioni farmacologiche in corso di politerapia. Quest’ultima è un’evenienza che riguarda, ad esem- pio, oltre il 50% dei soggetti trattati per depressione maggiore. Soprattut- to in presenza di comorbidità medi- che, varie alterazioni del metabolismo dei farmaci possono portare a una so- vraesposizione ad alcuni farmaci (con rischio di tossicità) o a un’inattesa sot- toesposizione con rischio di ricadute cliniche. Il sottodosaggio, infatti, non corrisponde necessariamente a una mancata assunzione: basti pensare pioni su 36 risultavano essere al di sotto dei valori attesi a fronte di una condizione psicopatologica stabile o di una franca remissione del quadro. Ciò apre interessanti prospettive di ricerca e sottolinea l’importanza che la lettura di tali dati sia guidata dalla clinica, e non il contrario. Tuttavia, in una disciplina dove la valutazione del compenso psico- patologico e degli effetti collaterali soggettivamente avvertiti – quali astenia e appiattimento affettivo – non è suffragata da markers bio- logici, il dato del valore plasmatico può acquisire un importante valore orientativo. Peraltro, data l’elevata prevalen- za di utilizzo di psicofarmaci nella popolazione generale, tale metodi- ca può portare a un’ottimizzazione delle risorse sanitarie, mediante il precoce riconoscimento della non aderenza – che spesso prelude a ricadute e ospedalizzazioni – e il possibile impiego del dosaggio del farmaco quale predittore di rispo- sta clinica. Ad esempio, è stato visto per citalopram – antidepressivo di largo uso anche a livello non specia- listico – che i valori ematici di far- maco dopo una settimana di terapia predicono la futura risposta clinica, che avviene solo dopo alcune setti- mane di assunzione. Da un lato fattori biologici quali età, sesso e farmacogenetica individua- li rendono poco plausibili genera- lizzazioni su popolazioni altamente eterogenee. Dall’altro, il numero crescente di utenti psichiatrici con comorbidità mediche e che necessi- tano di politerapie più o meno com- plesse lascia prevedere un’espansio- ne dell’uso di tali metodiche, e della relativa letteratura scientifica. Nel frattempo, la pratica clinica contri- buirà a definire meglio lo spazio di impiego del therapeutic drug moni- toring , avvicinando la psichiatria a una medicina di precisione centrata sul paziente. giulio.danna@unifi.it Range terapeutico Livello di raccomandazione* Antidepressivi Citalopram 50-110 ng/mL 1 Clomipramina + N-desmetil-clomipramina 230-450 ng/mL 1 Duloxetina 30-120 ng/mL 2 Escitalopram 15-80 ng/mL 2 Fluoxetina + N-desmetil-fluoxetina 120-500 ng/mL 3 Fluvoxamina 60-230 ng/mL 2 Paroxetina 20-65 ng/mL 3 Sertralina 10-150 ng/mL 2 Venlafaxina + O-desmetil-venlafaxina 100-400 ng/mL 2 Antipsicotici Aripiprazolo 100-350 ng/mL 2 Clozapina 350-600 ng/mL 1 Aloperidolo 1-10 ng/mL 1 Olanzapina 20-80 ng/mL 1 Paliperidone 20-60 ng/mL 2 Quetiapina 100-500 ng/mL 2 Stabilizzanti dell’umore Acido valproico 50-100 μg/mL 1 Carbamazepina 4-10 μg/mL 1 Lamotrigina 1-6 μg/mL 2 Litio 0,4-1,2 mEq/L 1 *: 1, fortemente raccomandato; 2, raccomandato; 3, utile. Tabella I – Intervalli di riferimento estratti dalle linee guida AGNP 2018 e livello di raccomandazione per il monitoraggio.