Toscana Medica - Novembre-Dicembre 2021

8 / 2021 T OSCANA M EDICA 26 testatina opinio i a confronto poi evidenziato che i pazienti con neoplasia prostatica che ricevono una ADT hanno un tasso di perdita ossea da 5 a 10 volte più elevato en- tro il primo anno di terapia con un tasso annuo per qualsiasi frattura fino al 7,91% rispetto al 6,55% dei controlli. TOSCANA MEDICA - Illustriamo le prin- cipali opzioni di cura per l’osteoporosi MAZZEI - Credo sia per prima cosa importante sottolineare che anche nel campo dell’osteoporosi l’impe- gno multidisciplinare di tanti profes- sionisti è assolutamente da ricercare per evitare le incresciose situazioni che ricordava in precedenza il dot- tor Baglioni. Fatta questa premessa, ricordiamo che nel delicato equilibrio tra sintesi di nuovo osso e il suo riassorbimen- to gli ormoni steroidei (estrogeni e testosterone) giocano un ruolo fon- damentale. Si tratta di una serie di meccanismi estremamente sofistica- ti, ancora non del tutto ben chiariti, il cui effetto può comunque riassu- mersi nella considerazione che gli estrogeni proteggono il tessuto osseo attivando gli osteoblasti e che la loro diminuzione induce invece un rias- sorbimento dell’osso legato all’attiva- zione degli osteoclasti. Nell’uomo la densità minerale ossea presenta una stretta correlazione con i livelli sierici di testosterone, che fisio- logicamente decrescono con l’aumen- tare dell’età e possono condurre (in- sieme ad altre condizioni quali obesità viscerale, sindrome metabolica, de- pressione, fumo, terapie cortisoniche prolungate) a osteoporosi e fratture da fragilità ossea. La deprivazione andro- genica attuata nei soggetti con cancro della prostata provoca un immediato calo del testosterone e di conseguenza degli estrogeni, ormoni fondamentali per il mantenimento di livelli ottimali di BMD. Per tornare alla terapia, ricordo che i farmaci antiosteoporotici si distin- guono in 2 categorie, gli antirias- sorbitivi e gli anabolici, entrambi in grado di ridurre il rischio di fratture vertebrali con però minore efficacia sa a elevato rischio di frattura in corso di trattamento di blocco ormonale. Alcune considerazioni sul cancro prostatico, la neoplasia maligna più frequente nel maschio adulto nei Paesi occidentali. Promosso dagli androgeni, almeno nelle fasi inizia- li risulta sensibile ai trattamenti di deprivazione androgenica (ADT), inclusi l’orchiectomia e l’uso degli agonisti del Gn-RH. La riduzione del testosterone circolante e il conse- guente abbassamento dell’estradiolo sierico causano una diminuzione del- la BMD, un incremento del grasso corporeo e una riduzione della massa muscolare. Uno studio pubblicato qualche anno fa ha preso in considerazione la BMD e il BMC ( Bone Mineral Con- tent ) in 20 pazienti orchiectomizzati o trattati con estrogeni per cancro prostatico non metastatico, prima e 1 anno dopo ADT. È stato possibile dimostrare che nei soggetti orchiec- tomizzati BMD e BMC risultano diminuiti nella maggior parte delle aree anatomiche però con cambia- menti statisticamente significativi solo al radio, mentre i soggetti tratta- ti con estrogeni non hanno presenta- to perdita di massa ossea. Successivamente un’analisi retro- spettiva ha valutato l’incidenza di frattura in 50.613 pazienti con cancro prostatico, descrivendo un aumento statisticamente signifi- cativo in quelli trattati con ADT (19,4%) rispetto a quelli non trat- tati (12,6%). Studi ulteriori hanno La terapia endocrina instaurata dopo la chirurgia per il tumore della mam- mella (positivo nel 95% dei casi per il recettore estrogenico) può indurre perdita di massa ossea, similmente a quanto accade nel periodo meno- pausale durante il quale la carenza estrogenica aumenta il rischio di ri- duzione della BMD e di fratture da fragilità. Peraltro poiché la diagnosi di tumore della mammella si osserva frequente- mente in donne in età fertile, la tera- pia adiuvante nelle diagnosi precoci in premenopausa si associa a una ra- pida perdita di massa ossea. In questi casi 6 mesi di terapia con analoghi Gn-RH determinano una riduzio- ne della BMD del 10,5% con il suo recupero dopo 12 mesi dalla cessa- zione della terapia. Anche 6 mesi di trattamento chemioterapico causano una riduzione della BMD del 6,5%, senza tuttavia recupero alla sospen- sione della cura. I rischi a lungo termine di queste terapie devono sempre essere valu- tati con attenzione seppure a fronte di indubbi benefici, con la necessità di programmare adeguati schemi di follow-up per le pazienti che vi si sot- topongono. Nel 2015 AIFA ha recepito la condi- zione di rischio associata alle terapie endocrine in donne con cancro della mammella ed ha ritenuto possibile l’impiego di terapie specifiche (per esempio ad azione antiriassorbitiva sull’osso) per la prevenzione primaria in pazienti neoplastiche in menopau- Figura 2 – Aderenza alla terapia con denosumab in 49 pazienti con carcinoma mammario (Becorpi et al. , 2019). Bassa aderenza Alta aderenza 0 20 40 60 80 100