Toscana Medica - Novembre-Dicembre 2021

T OSCANA M EDICA 8 / 2021 29 testatina qualità e prof sio e o frazioni complementari. L’emolisi intravascolare si verifica per attiva- zione della cascata complementare completa e lisi osmotica dei globuli rossi da parte di C5b-C9. Gli anticorpi di classe IgM possono determinare l’attivazione completa complementare e l’emolisi intrava- scolare, e così gli autoanticorpi IgM, le agglutinine fredde, ma anche gli anticorpi di classe IgG e quelli indot- ti da farmaci. Ricordiamo poi l’emo- lisina di Donath-Landsteiner. Quando gli anticorpi di classe IgM o anche IgG attivano il complemento l’esito può essere anche solo rappre- sentato da una permanenza di frazio- ni complementari come il C3d (de- gradato dal C3b) sulla membrana e questo potrebbe essere il segno della attivazione complementare quando rilevato ai test monospecifici del Co- ombs diretto. Tuttavia l’anemia emo- litica autoimmune da autoanticorpi causa un’emolisi extravascolare dove i recettori presenti sui macrofagi per C3 e Ig captano e fagocitano i globuli rossi. La sede del sequestro macrofa- gico può essere splenica per IgG3 e IgG1 e prevalentemente epatica per le frazioni complementari. Le anemie emolitiche autoimmuni dovute a farmaci sono stimate intor- no a 1/1.000.000. Molti farmaci, al- meno un centinaio, sono in grado di determinarle e fra i primi ben cono- sciamo l’alfa metildopa e la penicil- lina. Dagli anni ’80 le cefalosporine sono state associate sempre più spes- so ad anemia emolitica autoimmune e sappiamo che le cause possono essere: formazione di autoanticorpi, adsorbimento del farmaco ai globuli rossi o formazione di immunocom- plessi. Il farmaco (prototipo alfa me- tildopa) andrebbe a determinare un venir meno della tolleranza immune e la produzione di autoanticorpi di- retti contro un antigene di membra- na del globulo rosso (spesso antigene del sistema Rh). La penicillina spie- ga invece bene la seconda modalità di anemia emolitica autoimmune da farmaci, dove il farmaco, appunto, agisce da aptene adsorbendosi alla membrana del globulo rosso. Infi- ne, il terzo tipo di anemia emolitica autoimmune da farmaci è determi- nato dalla formazione di immuno- complessi nel plasma (fra farmaco o anche un suo metabolita) e anticorpo e successiva adesione degli immuno- complessi alla membrana del globulo rosso (globulo rosso “spettatore inno- cente”) e innesco della cascata com- plementare ed emolisi. Ricordiamo che in quest’ultimo caso (immuno- complessi) e nel caso della modalità di emolisi dove il farmaco costituisce l’aptene, anche in vitro , sarà neces- sario, per rilevare la reazione, la pre- senza del farmaco. Nella Tabella I possiamo vedere un elenco dei farmaci implicati nell’ane- mia emolitica autoimmune da farmaci. Nel 50% dei casi le anemie emoli- tiche autoimmuni sono idiopatiche, non si riconosce una causa. Nel re- stante 50% sono secondarie a infe- zioni o associate a malattie linfopro- liferative B. Per poter parlare di anemia emoli- tica autoimmune deve essere pre- Come accennato nel precedente numero introduttivo alle anemie emolitiche, ci soffermeremo, in questa seconda parte, sulla forma più comune di anemia emolitica acquisita, dopo la malaria: quella “autoimmune” (anemia emolitica autoimmune - AEA). E in particolare sulla terapia. Parole chiave: anemie emolitiche, autoimmunità, test di Coombs, emolisi Le anemie emolitiche: in medias res Parte 2° di Giuseppe Curciarello Giuseppe Curciarello Specialista in Ematologia Generale (Clinica e Laboratorio), Coordinatore Team Terapie Domiciliari AIL-Firenze, Coordinatore Gruppo di Lavoro Salute e Ambiente Ordine dei Medici - Firenze, Membro Consiglio Direttivo ISDE (Medici per l’Ambiente) - Firenze, Membro del Collegio dei Sindaci della Società Italiana di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale, Auditor/Consulente per la Gestione del Rischio Clinico e Sicurezza delle Cure Regione Toscana L’incidenza di anemia emolitica autoimmune è stimata su 1:35.000- 1:80.000 in America e Europa occi- dentale. La causa più frequente è dovuta ad autoanticorpi caldi (così definiti per- ché reagiscono a 37-40°C) in causa nel 60-70% delle anemie emolitiche autoimmuni. Ma anticorpi freddi (con range intorno ai 30°C) posso- no determinare anemia emolitica autoimmune nel 13-15% dei casi e nel 10% dei casi gli anticorpi sono di tipo misto. L’emolisi nelle anemie emolitiche autoimmuni è più frequentemente di tipo extravascolare, dove il sistema reticoloendoteliale opera la fagocito- si di globuli rossi rivestiti da anticorpi