Toscana Medica - Gennaio 2021

T OSCANA M EDICA 1 / 2021 29 testatina qualità e prof sio e pazienti “ben trattati” da un punto di vista nutrizionale mostrano un soddi- sfacente ripristino del numero e del- la funzione dei linfociti natural killer e dei linfociti T CD8+. La terapia nutrizionale Come sottolineato nel Documento Congiunto della Società Italiana di Nutrizione Clinica e Metabolismo (SINuC) e della Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) e nelle Linee Guida della European Society for Clinical Nutrition and Metabo- lism (ESPEN), la valutazione dello stato nutrizionale deve essere effet- tuata in tutti i pazienti COVID-19, soprattutto se anziani e/o affetti da altre patologie; inoltre il supporto nutrizionale individualizzato va as- sicurato nei vari setting assistenziali e in tutte le fasi della malattia, con “modalità e timing codificati sulla base delle evidenze disponibili”. Se il paziente è in grado di ali- mentarsi per os sono consigliabili pasti di consistenza morbida, ben cotti, facilmente masticabili che pri- vilegino gli alimenti proteici e assicu- rino un apporto calorico complessivo moderatamente aumentato. Se non è possibile raggiungere il target calorico-proteico stabilito, cioè se con l’alimentazione spontanea non viene introdotto almeno il 60% dei fabbi- sogni in macronutrienti, è indicato l’impiego di supplementi nutrizionali orali (ONS) a densita calorica e protei- ca elevata (300-400 kcal e 15-20 g di proteine a confezione), distribuendo- ne l’assunzione nelle ore diurne; per periodi di tempo limitati, in caso di in- sufficienza respiratoria, possono essere utilizzati ONS iperlipidici specifici. Per la prevenzione e il trattamento della sarcopenia va considerato l’im- piego di prodotti a base di protei- ne del siero di latte, arricchiti con la leucina, che è un potente stimolatore dell’anabolismo proteico, o con un suo metabolita (beta-idrossi-beta-me- tilbutirrato, HMB). Se il paziente non è in grado di ali- mentarsi per os , la nutrizione entera- le (NE) attraverso sonda nasogastrica e da preferire alla nutrizione parenterale sti pazienti, tipico soprattutto delle forme più gravi in cui sono presen- ti linfopenia e atrofia degli organi linfoidi che amplificano il rischio di complicanze infettive. In quest’ambito, dal punto di vista terapeutico, di fondamentale impor- tanza è assicurare un adeguato ap- porto proteico, sia nello stadio acuto della malattia che nella fase di conva- lescenza, in quanto l’attivazione delle cellule immunitarie richiede sempre un aumentato afflusso intracellulare di aminoacidi e un incremento dei trasportatori di membrana specifici. In particolare un ruolo fondamenta- le nella terapia nutrizionale di sup- porto ha la glutammina, aminoacido non essenziale precursore dell’acido glutammico, che, con la cisteina e la glicina, concorre alla formazione del glutatione, tripeptide con notevoli proprietà antiossidanti ed elemento chiave nella regolazione della produ- zione e della funzione dei linfociti. Al riguardo, è stato osservato che i o più patologie croniche, condizioni che già di per sé si associano a mal- nutrizione proteico-calorica e sar- copenia, appare ancor più evidente perché nel paziente COVID il trat- tamento nutrizionale costituisce uno degli aspetti chiave della terapia. La durata dell’infezione (stimata in base al tempo intercorrente tra dia- gnosi e negativizzazione del tampo- ne) e della degenza ospedaliera risul- ta prolungata nei pazienti malnutriti, con differenze in entrambi i casi sta- tisticamente significative (Figura 1). Peraltro malnutrizione e sarcopenia, che sono i principali markers fisici di “fragilità” dell’anziano, risultano strettamente correlate con il tasso di letalità della malattia, come evi- denziano le curve di Kaplan Meier elaborate stratificando i pazienti CO- VID-19 in base al Clinical Frailty Score (Figura 2). La malnutrizione calorico-proteica è inoltre un fattore determinante nel calo delle difese immunitarie di que- Figura 1 – COVID-19 correlazione tra perdita di peso, durata della malattia e lun- ghezza della degenza (da De Filippo L et al., Clinical Nutrition 2020, mod.). Figura 2 – COVID-19: correlazione tra sopravvivenza e grado di fragilità espressa come CFS ( Clinical Frailty Score ) (da Hewitt J et al., Lancet 2020, mod.).