Toscana Medica - Gennaio 2021

1/2021 T OSCANA M EDICA 30 testatina quali à e professione te utilizzata nei pazienti con insuffi- cienza respiratoria, non costituisce una controindicazione alla nutrizione enterale, e, in particolare, non incide significativamente sul volume del re- siduo gastrico. In caso si verifichi ristagno gastri- co > 500 ml/6 ore e consigliata la som- ministrazione di procinetici (eritromi- cina endovena: 100-250 mg 3 volte/ die per 2-3 giorni; o metoclopramide endovena: 10 mg 3 volte/die); qualora il problema sia ancora presente dopo 48-72 ore di trattamento, sarà necessa- rio posizionare una sonda postpilorica. La nutrizione parenterale totale (NPT), o integrativa alla nutrizione enterale, e indicata quando non ri- sulti possibile coprire integralmente i fabbisogni, a causa di intolleranza, effetti collaterali importanti o con- troindicazioni legate alla via enterale. Per lungo tempo la nutrizione pa- renterale totale nel paziente criti- co è stata erroneamente associata a un maggiore rischio di sindrome da overfeeding ; in realtà il principale re- sponsabile di questa complicanza è un eccessivo carico metabolico e non l’uso della via venosa. Comunque, al di là del possibile al- lestimento personalizzato della sacca sulla base di una precisa prescrizione nutrizionale, va sottolineato che l’in- dustria farmaceutica ha recentemen- te messo a disposizione del nutrizioni- sta clinico anche confezioni di volume limitato, con vario contenuto calori- co-proteico, che permettono un’effi- cace modulazione degli apporti. I dati provenienti dai reparti COVID e dalle Terapie Intensive indicano che il paziente affetto da obesità gra- ve (indice di massa corporea > 40 kg /m 2 ) e diabete mellito presenta un rischio particolarmente elevato di sviluppare forme gravi della malat- tia. In linea di massima per i pazienti obesi affetti da COVID-19 valgono le medesime indicazioni nutrizionali degli altri pazienti critici obesi, con la raccomandazione di adottare regimi di nutrizione artificiale ipocalorici e relativamente iperproteici. Le raccomandazioni SINUC-SIARTI consigliano: 11-14 kcal/kg di peso cor- poreo attuale /die per pazienti con indi- ce di massa corporea compreso tra 30 e 50 e 22-25 kcal/kg di peso corporeo ideale /die per pazienti con indice di massa corporea > 50. Gli apporti proteici giornalieri consi- gliati sono pari a 2 g/kg di peso corpo- reo ideale per indice di massa corpo- rea fino a 40 e a 2,5 g/kg di peso ideale per indice di massa corporea > 40. La sindrome post-COVID All’inizio della pandemia, le scarse co- noscenze disponibili facevano ritene- re che quella indotta dal COVID-19 fosse una malattia di durata limitata, tanto che nel febbraio 2020 anche l’Organizzazione Mondiale della Sa- nità indicava tempi brevi, non più di qualche settimana, per il completo recupero clinico, anche per i pazienti con malattia grave o critica. Dati più recenti, provenienti da studi sempre più numerosi basati su una più approfondita conoscenza della malattia, dimostrano che in una per- centuale significativa di pazienti al- cuni sintomi, talora invalidanti, per- sistono per svariate settimane o mesi non solo nei soggetti che sono stati affetti da forme severe, ma anche in coloro che hanno presentato forme paucisintomatiche. Un recente studio italiano effettua- to su 143 soggetti considerati gua- riti dal punto di vista virologico ha evidenziato che a distanza di 2 mesi solo 18 pazienti, pari al 12,6%, erano completamente asintomatici; il 32% presentava ancora uno o due sintomi e il 55% più di tre. In particolare l’astenia era presen- te nel 53,1% dei casi, la dispnea nel 43,4%, il dolore articolare nel 27,3% e il dolore toracico nel 21,7%; con minore frequenza venivano registra- ti disturbi di tipo neurologico come alterazione del gusto e dell’olfatto, difficoltà di concentrazione e altera- zione della memoria (Figura 3). Si tratta di una sindrome a patoge- nesi multifattoriale, verosimilmente riconducibile alla persistenza di uno stato infiammatorio cronico, a una ri- sposta immunitaria inadeguata, a mi- croangiopatie trombotiche e trom- bo-embolie venose diffuse. Dal punto di vista nutrizionale, molti (NP) poiché più fisiologica, in grado di mantenere l’integrità della barriera in- testinale e del microbiota e gravata da minori complicanze infettive. Sono soprattutto i soggetti sottopo- sti a ventilazione non invasiva (NIV), teoricamente in grado di alimentarsi spontaneamente per via orale, a non raggiungere il target calorico-proteico, rendendo necessaria la supplementa- zione orale o l’integrazione per via en- terale. Nella gestione di questi pazienti i principali problemi sono la frequente distensione gastrica, conseguente alle pressioni positive esercitate dalla venti- lazione non invasiva, e il rischio di per- dita d’aria attraverso l’interfaccia per la presenza del sondino nasogastrico. Per i pazienti ricoverati nelle Te- rapie Intensive la nutrizione enterale deve essere iniziata precocemente, en- tro le prime 48 ore dal ricovero, dopo aver raggiunto un accettabile compen- so emodinamico e in assenza di ipos- siemia e ipercapnia non controllate. Gli apporti da nutrizione artificiale devono essere valutati con particolare attenzione poiché, soprattutto nei pri- mi giorni di malattia critica, è tutt’altro che agevole identificare il target nu- trizionale ed è presente un concreto rischio di un overfeeding legato a una rialimentazione eccessivamente ener- getica e rapida; in questa fase sono consigliate la somministrazione conti- nua nelle 24 ore di una miscela stan- dard polimerica normocalorica e una velocità di infusione di 20-30 ml/h che sarà gradualmente incrementata nei giorni successivi assicurando una gra- duale copertura dei fabbisogni. A questo proposito, nel computo delle calorie globali, va considerato l’appor- to energetico extranutrizionale forni- to da farmaci eventualmente impiega- ti per la sedazione del paziente o per il mantenimento della stabilità emodi- namica, come il propofol, che apporta 1,1 kcal/ml, il glucosio, il citrato ecc. Superata la fase acuta, se non è pos- sibile effettuare una calorimetria in- diretta che permetta di identificare esattamente il fabbisogno energe- tico, gli apporti più ragionevoli pre- vedono 25-30 kcal/kg/die e 1,5 gr/kg/ die di proteine. La posizione prona, frequentemen-