Toscana Medica - Agosto-Settembre 2021

6/2021 T OSCANA M EDICA 26 testatina quali à e professione abbiano ricevuto valaciclovir durante la gestazione siano opportunamente valutati e seguiti anche se gli esami vi- rologici alla nascita risultano negativi. Quali sono le strategie per prevenire l’infezione da CMV in gravidanza? Mentre gli studi sui vaccini proseguo- no, alcune norme igienico-comporta- mentali (Tabella I) si sono dimostrate efficaci nel ridurre il rischio di acquisi- re l’infezione primaria da CMV duran- te la gravidanza e dovrebbero essere sempre raccomandate specialmente alle gestanti sieronegative che abbiano contatti con bambini. Cosa viene fatto presso il Centro di Riferimento della Regione Toscana per le Malattie Infettive in Gravidanza? Il Centro di Riferimento della Regio- ne Toscana per le Malattie Infettive in Gravidanza, che ha sede presso la SOD Malattie Infettive e Tropicali dell’AOU Careggi (telefono per appuntamenti: 055-7949425, attivo in orario 10-14 da lunedì a venerdì), si occupa da più un ventennio della gestione delle infezio- ni del gruppo TORCH in gravidanza. Nei casi in cui è ritenuta opportuna e previo consenso informato della ge- stante, da circa un anno presso il Cen- tro viene proposta la terapia off-label con valaciclovir in gravidanza per la prevenzione e il trattamento dell’infe- zione congenita da CMV. Infine, del tutto recentemente, a se- guito di richiesta elaborata con la col- laborazione del Centro di Riferimento della Regione Toscana per le Malat- tie Infettive in Gravidanza e inviata formalmente all’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) da Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT), Associazione Microbiologi Clinici Ita- liani (AMCLI) e Società di Medicina Perinatale (SIMP) è stato decretato l’inserimento del medicinale valaciclo- vir (originatore o biosimilare) nell’e- lenco dei medicinali erogabili a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, per la prevenzione dell’infezione feta- le e il trattamento della malattia fetale da citomegalovirus ai sensi della legge 648/96 (determina n. 142618/2020 - 20A07138 - GU Serie Generale n. 322 del 30-12-2020). sione verticale e trattare l’infezione fe- tale durante la gravidanza. Nonostante numerosi studi osservazionali abbiano indicato una possibile utilità di questo approccio, i risultati non sono stati con- fermati in uno studio randomizzato e controllato. Recentemente in uno stu- dio non randomizzato sono stati utiliz- zati dosaggi più elevati rispetto a quelli impiegati nel trial randomizzato appe- na citato con risultati apparentemente promettenti. Dati interessanti stanno emergendo a favore dell’utilizzo di valaciclovir. In particolare, in un trial randomizzato che ha coinvolto gestanti con infezione primaria da CMV, valaciclovir è sta- to somministrato al dosaggio di 8 g al giorno fino al momento dell’amniocen- tesi determinando una riduzione del 70% del tasso di trasmissione verticale. Alcuni neonati con amniocentesi nega- tiva sono risultati infettati alla nascita suggerendo una possibile trasmissione tardiva post-amniocentesi. Uno studio clinico di fase 2, a braccio singolo, ha mostrato che valaciclovir al medesimo dosaggio somministrato fino al parto a gestanti con feti con infezione da CMV confermata (amniocentesi positiva) e alterazioni fetali ecografiche e/o biou- morali lievi-moderate aumenta signifi- cativamente la percentuale di neonati asintomatici alla nascita dal 43% (dato ricavato da una coorte storica) all’82%. Come viene gestito il neonato in caso di possibile infezione congenita da CMV? Entro 2 settimane dalla nascita il neo- nato con possibile infezione da CMV deve essere sottoposto a ricerca del DNA del virus tramite PCR su urina e saliva (eventualmente anche su san- gue). In caso di infezione confermata il neonato, solo se sintomatico, può esse- re trattato per 6 mesi per via orale con valganciclovir, che si è dimostrato utile nel migliorare parzialmente problemi uditivi e di neurosviluppo. Prima di in- traprendere la terapia con valganciclo- vir deve comunque occorre effettuare un counselling ai genitori, spiegando i potenziali effetti collaterali e i benefici attesi del trattamento che, a tutt’oggi, resta off-label nel neonato con infezio- ne da CMV. Appare opportuno, inol- tre, che i neonati nati da madri che la gestazione. In queste donne è stata suggerita la ripetizione della sierologia su base mensile fino alla 18-20 a settima- na di gestazione e successivamente alla 35-37 a per identificare precocemente un’eventuale infezione primaria. Le donne che presentano IgG e IgM po- sitive nel primo trimestre di gestazione sono meritevoli di un approfondimento diagnostico per cercare di datare l’infe- zione. A tale scopo l’esame più utile è rappresentato dall’IgG avidity che se ri- sulta elevato indica un’infezione prima- ria avvenuta più di 16 settimane prima del prelievo. Risulta quindi fondamen- tale per una corretta interpretazione, poter eseguire il test prima possibile in gravidanza (infatti se eseguito oltre la 16 a settimana il test risulta difficilmen- te interpretabile). Il riscontro di IgG avidity bassa indica invece un’infezio- ne primaria recente. Per un completo inquadramento e per tentare di discer- nere tra infezione primaria, non-prima- ria e movimenti anticorpali aspecifici, i centri di riferimento si avvalgono anche di test molecolari ( Polymerase Chain Reaction ) per ricercare il DNA del virus su sangue, urine e saliva. Qual è il ruolo della diagnosi prenatale in caso di infezione da CMV in gravidanza? Le ecografie ostetriche di secondo li- vello sono indicate nei casi in cui gli approfondimenti sierologici e virologici indicanoche ladonnaha acquisito l’infe- zione primaria in gravidanza e possono essere utili anche in caso di documen- tata infezione non-primaria. Le ecogra- fie possono rilevare presenza di alcune alterazioni suggestive di infezione con- genita da CMV quali poliidramnios, ventricolomegalia, microcefalia, ipere- cogenicità peri-ventricolare. La ricerca del DNA del virus su liquido amniotico tramite PCR (da eseguire ad almeno 8 settimane dalla data di presunta infezio- ne e ad almeno 20 settimane + 1 giorno di gestazione) è generalmente riservata ai casi di infezione primaria o quando vi siano alterazioni ecografiche sospette. Vi sono terapie per l’infezione da CMV da effettuare in gravidanza? Da diversi anni sono state impiegate immunoglobuline iperimmuni anti CMV per ridurre il rischio di trasmis-