Toscana Medica - Ottobre 2021

7/2021 T OSCANA M EDICA 18 testatina quali à e professione tosi ereditaria, e l’anemia emolitica autoimmune. Approfondire queste due forme può essere utile per ave- re spunti sull’approccio diagnostico e terapeutico un po’ di tutte le anemie emolitiche e anche per seguire pazien- ti già in terapia prescritta da ematologi o internisti. D’altra parte il campo delle anemie emolitiche deve essere multidiscipli- nare vuoi per le patologie che possono produrle (infezioni, tumori, sindromi linfoproliferative ecc.) ma anche per le comorbidità presenti in questi pazien- ti i quali non infrequentemente sono anziani, che possono avere dunque anche più di 3-4 comorbidità insieme dopo i 70-80 anni. La membrana eritrocitaria è molto importante per il mantenimento della forma a disco biconcavo dell’eritrocita, forma fisiologica e utile per il trasporto dell’ossigeno, in particolare nel micro- circolo. La struttura della membrana è com- plessa e possono verificarsi alterazioni nella sintesi delle proteine del cito- scheletrico. Ebbene, la sferocitosi ereditaria è causata dalle mutazioni in uno dei seguenti geni: SPTA1 (1q21), SPTB (14q23.3), ANK1 (8p11.21), SLC4A1 (17q21.31), EPB42 (15q15-q21) che codificano, rispettivamente, per la ca- tena alfa della spettrina 1 eritrocitaria, la catena beta della spettrina 1 eritro- citaria, l’anchirina-1, la proteina del trasportatore anionico della banda 3 e la proteina della membrana eritrocita- ria della banda 4.2. Le anomalie di queste proteine cau- sano la perdita della coesione della membrana dei globuli rossi e della su- perficie della membrana, che compor- ta la sferificazione, la minore deforma- bilità e la prematura distruzione degli eritrociti nella milza. La sferocitosi ereditaria è la causa più comune di emolisi cronica ereditaria nell’America del Nord, con una preva- lenza di 1/5.000. Tuttavia alcuni studi sulla fragilità osmotica indicano l’esi- stenza di forme molto lievi o subclini- che, che suggeriscono una prevalenza a 1/2.000 nell’Europa settentrionale. La prevalenza stimata è tra 1:1600- 1:2000. Diversi sono i geni associati alla sferocitosi ereditaria. In circa il 75% dei casi la trasmissione è auto- somica dominante. Il restante 25% è spiegabile con mutazioni de novo o, più raramente, recessive. Si distinguono varie forme di sfe- rocitosi ereditaria: lieve (Hb è nor- male e reticolociti < 6%), moderata (Hb > 8 g/dl e reticolociti > 6%), mo- deratamente grave (Hb 6-8 g/dl e reti- colociti > 10%), grave (Hb < 6 g/dl e reticolociti > 10%). In pratica penseremo alla sferocito- si ereditaria quando è presente una emolisi inspiegabile, una splenome- galia e anche un’anamnesi familiare positiva. Esami fondamentali sono: lo striscio, la fragilità osmotica delle ema- zie (in casi lievi può essere normale, e potremmo far eseguire un’incubazio- ne prima a 37°C per 24 h), il TCD è negativo, spesso avremo un MCHC (nei 2/3 dei casi) aumentato e sempre aumento della bilirubina indiretta. Vediamo le scelte terapeutiche di que- sta forma. La trasfusione nei primi mesi di vita è fondamentale ma successivamente potrebbe non essere più necessaria. In caso di grave anemia è necessario ricorrere alle trasfusioni di emazie concentrate. Poiché l’eritropoiesi nel neonato e nei lattanti è fisiologica- mente meno efficiente rispetto alle età successive, accade che la maggior parte delle trasfusioni nei soggetti af- fetti siano necessarie solo entro il pri- mo anno di vita: la maggior parte dei soggetti trasfusi nei primi mesi, infatti, non lo sarà poi più negli anni succes- sivi. Allo scopo di evitare o ridurre il carico trasfusionale può quindi essere utile somministrare, fino ai 6 mesi di vita circa, l’eritropoietina umana ri- combinante sottocute al dosaggio di 750-1.000 IU/kg/settimana. Successi- vamente l’unica terapia disponibile (e risolutiva nella quasi totalità dei casi) è la splenectomia: questa procedura si accompagna a incremento di rischio di sepsi gravi ed è preferibile effettuarla dopo i 4-6 anni di vita e per via lapa- roscopica. Ovviamente è da riservarsi alle forme gravi o moderatamente gra- vi mentre non deve essere praticata nelle forme lievi; nelle forme mode- rate, la splenectomia deve essere valu- tata caso per caso. La colecistectomia, infine, è da praticare solo nel caso in cui la calcolosi delle vie biliari sia sinto- matica e deve essere effettuata per via laparoscopica (qualche volta si esegue contemporaneamente alla splenecto- mia). Nelle forme lievi o moderate, riconosciute anche in età adolescen- ziale o adulta, la terapia trasfusionale si impone nelle crisi emolitiche severe. Mi preme ricordare che la supple- mentazione con acido folico è fonda- mentale in tutte le anemie emolitiche proprio per il facile depauperamento di questa riserva labile (al contrario della vitamina B12). Infine è da sottolineare l’importanza delle vaccinazioni quando si deci- de di eseguire la splenectomia (che sarà d’elezione), da praticare almeno 2-3 settimane prima (vaccinazioni anti meningococco, pneumococco ed emofilo). Ricordiamo infatti che nei soggetti non vaccinati le cosiddette OPSI ( Overwhelming Post Splenec- tomy Infections ) diventano un’emer- genza medica che si misura in ore più che in giorni e può avere un esito fata- le nel 50-70% dei casi. Pensiamo che l’incidenza di ricoveri per infezioni negli splenectomizzati è 7-8/100 an- ni-persona (nei non splenectomizzati è di 2/100 anni-persona). Anche se basso, il rischio è circa 50 volte mag- giore nelle persone con milza funzio- nante ed è maggiore nei primi 2 anni dopo la splenectomia anche se poi perdura per tutta la vita. Ecco che la sferocitosi ereditaria ci ricorda dunque: l’importanza dell’e- same citomorfologico eritrocitario; la consapevolezza che i quadri, anche congeniti, possono essere sfumati; l’importanza di avere un laboratorio che esegua le indagini di secondo li- vello (fragilità osmotica, per esempio, che permette una facile diagnosi evi- tandoci indagini molecolari); impor- tanza in tutte le anemie emolitiche, e non solo nella sferocitosi, di una sup- plementazione con folico. Delle anemie emolitiche autoimmuni parleremo nel prossimo numero. giuseppe@curciarello.it