Toscana Medica - Ottobre 2021

7/2021 T OSCANA M EDICA 22 testatina quali à e professione comunque la possibilità e la necessità di elaborare una sorta di classificazio- ne morfologica come quella riportata di seguito (Figura 4). Fisiopatologia clinica e caratteristiche del fQRS ( fragmented QRS) La prima evidenza di QRS defram- mentato risale al 1973 ( Boineau e Cox) quando fu rilevata in corso di ischemia in un cane. Nell’uomo è stato dimostrato come la sede del fQRS corrisponda alla zona necroti- ca, ovvero cicatriziale, con una sen- sibilità anche maggiore dell’onda Q . Se andiamo ad analizzare i possibili contesti di lesione dove il fQrs può essere rilevato, troviamo molte con- dizioni cliniche. È noto come la zona cicatriziale sia caratterizzata da una non omogenea attivazione elettrica da cui deriva la morfologia particolare del QRS, che si correla con l’estensione della lesio- complessi di ricondizionamento dello stile di vita e quindi verso attività fisica programmata. Indubbia la necessità anche in questi casi di stratificare il ri- schio aritmico, soprattutto se indotto da attività fisica. Il significato prognostico del fQRS è stato pertanto affrontato in letteratu- ra da vari autori, che hanno suppor- tato l’ipotesi di come la sua presenza si associ significativamente a eventi cardiaci avversi. In particolare è stata studiata l’asso- ciazione del fQRS nel caso della car- diopatia ischemica, per lo più a sede anteriore o inferiore. Nel caso specifico della cardiopatia ischemica, è stato dimostrato che la presenza di fQRS a sede anteriore è associata a una malattia coronarica multivasale mentre più sfumate sono state le associazioni riscontrate nel caso di fQRS con la malattia corona- rica quando questo è evidente nelle derivazioni inferiori. In ogni caso la presenza di fQRS vie- ne generalmente legata alla presenza di una “cicatrice” e ciò ha garantito Figura 1 – Esempio di ECG con notch su onda R. Figura 3 – Esempio di fQRS in sog- getto di sesso femminile e sportivo. Caso clinico Medicina dello Sport - AOU Careggi 2020. L’atleta femmina non mostrava all’ecocardiogramma segni di ipertrofia miocardica, i reperti morfologici e funzionali miocardici ri- sultavano nella norma. corrispondenti a un territorio coro- narico, registrate in un tracciato ECG 12-d (0,5 e 150 Hz) (Figura 1). L’iter di definizione del QRS fram- mentato è stato negli anni, pertanto, complesso. A questa iniziale definizio- ne, si è aggiunto nel tempo, la defini- zione di fragmented wide QRS (f-w- QRS) definito come la presenza di 2 o più onde notches in due derivazioni contigue corrispondenti al territorio coronarico anteriore, inferiore o late- rale e separate da almeno 40 msec. Possiamo trovare il concetto e la de- scrizione corrispondente a un wide QRS frammentato anche nel caso dei blocchi di branca (con QRS > 120) e nelle extrasistoli sopraventricolari lad- dove sono presenti più di due notches . Alcuni autori definiscono questo par- ticolare aspetto come p-fQRS. Vengono riportati di seguito due esempi di cui il primo è indicativo di una condizione verosimilmente di deframmentazione patologica (Figu- ra 2), l’altro invece (Figura 3) appar- tiene a un caso riscontrato in ambito medico-sportivo, appartenente a un soggetto di sesso femminile di età media 50 anni, asintomatico prati- cante sport, verosimilmente non as- sociabile a patologia. Dal significato prognostico alla classificazione del QRS deframmentato La storia dell’inquadramento del QRS frammentato e il tentativo di classifi- cazione del fQRS si sono sviluppati at- traverso la ricerca della coesistenza di tale pattern con specifiche patologie cardiache, come alcune cardiomiopa- tie ma anche patologie di ordine “non primariamente cardiaco”, come le neoplasie, soprattutto se trattate con radioterapia, le insufficienze respira- torie oppure condizioni non necessa- riamente patologiche quali ad esem- pio il semplice grasso epipericardico. In medicina dello sport e ancora di più in cardiologia dello sport, la dia- gnostica ECG diventa più complessa in quanto questa disciplina si occupa attualmente non solo di soggetti spor- tivi apparentemente sani, ma anche di soggetti affetti da malattie cronico-de- generative suscettibili, per comorbili- tà, di essere indirizzati verso percorsi Figura 2 – Wide -fQRS (da: Mittal SR. Fragmented QRS: a simple electrocar- diographic prognostic marker in car- diovascular disease . J Clin Prev Car- diol 2016;5:94-8, mod.). V 4 ingrandito V 5 ingrandito V 6 ingrandito