Voglio pensare a un diario di bordo per descrivere un viaggio, il mio, nei territori inesplorati della pandemia da nuovo COVID-19. Credo che un diario possa essere la voce di tanti medici e infermieri in prima linea, esprimere le loro ragioni e riflessioni, i sentimenti, le speranze e inquietudini; tutto questo nel procelloso mare della fase uno, attraverso lo straordinario uso dei contatti virtuali. Vorrei trarre da queste testimonianze i principali insegnamenti, ma anche esprimere l’esperienza vissuta in tanti anni di professione nella medicina critica e dell’emergenza all’interno del Servizio Sanitario della Regione Toscana che nel mare, apparentemente più calmo, della fase due desidera concedersi all’incantesimo del sogno, sognare il cambiamento reso possibile dagli insegnamenti delle riflessioni sedimentate in questi giorni di viaggio.
Come capitano di questa immaginaria nave non mi sono mai sentito sconfortato perché molto della rotta da tenere era conosciuto: l’incontro tra un patogeno con la propria virulenza, rapidità di adattarsi e mutare e il suo ospite con le proprie comorbidità, i rischi e le capacità di risposta, così come le temibili complicazioni dell’infezione quali sepsi e shock settico, il problema della refrattarietà agli antibiotici da parte di batteri e funghi multiresistenti, la mortalità delle infezioni correlate all’assistenza, l’importanza assoluta in termini di appropriatezza diagnostica della Microbiologia e delle Virologie Cliniche e le nuove tecnologie rapide molecolari; ancora, il rischio clinico e organizzativo e la prevenzione, il controllo e la sorveglianza delle infezioni.
Lo sguardo a questo nuovo virus, dapprima disattento, si è poi fatto sempre più intenso nella navigazione, disvelatore straordinario di tutto ciò che si sapeva ma non si osava cambiare e il virus allora, pur nella sua minacciosa presenza, è diventato una luce illuminante. Quale luce ha generato?
Il nuovo Coronavirus si è dimostrato e si sta dimostrando un severo maestro; con spavaldo coraggio ha scoperchiato una pentola, quella della Sanità, dove l’acqua, a dire il vero, bolliva già da tempo, ma al cospetto dell’indifferenza o simulata indifferenza di tutti.
Le risposte alle domande che COVID-19 ha sollevato possono ridisegnare completamente la Sanità e la Società. Nessuno può dire con certezza quali potranno essere le conseguenze di questa pandemia entro l’anno che corre, tra dieci o cent’anni. Da questa straordinaria esperienza può però emergere già da oggi una normalità del tutto “nuova”, una “nuova” normalità, in cui nuovi sistemi di concepire e integrare la Sanità e nuove ipotesi di lavoro rimpiazzeranno molti vecchi sistemi e ipotesi per lungo tempo perseguiti perché dati per scontati. Oggi, in queste ancora precoci fasi di pandemia (inizio fase due), è più onesto inquadrare la normalità dopo il COVID-19 non come sole predizioni, del tipo “nulla sarà come prima” per poi nulla cambiare, ma come una serie di scelte concrete.
La pandemia ci indica molte strade da prendere per il cambiamento, ce le indica come più generali proprietà della cura e dell’assistenza orientate a un cambiamento durevole: una nuova concezione del tempo come velocità in cui gli eventi accadono; gli standard clinici di cura e di assistenza e l’eliminazione della variabilità delle cure e dell’assistenza nei differenti territori; le condizioni del lavoro sanitario; il nuovo concetto di prossimità in Sanità; l’essere preparati in Sanità; l’equità e cosa possa significare in Sanità.
La pandemia poi, nella cornice di questi percorsi più generali di mutamento, ci ha fatto riflettere sui cambiamenti nelle singole e specifiche realtà cliniche territoriali e del loro governo clinico anche attraverso le inevitabili criticità.
Si è bene evidenziata, in special modo nella fase uno, questa nuova concezione del tempo come velocità in cui gli eventi accadono e velocità di apprendimento che ne consegue. Una domanda nasce spontanea: il “tempo” dell’apprendimento, del miglioramento della qualità, della sicurezza delle cure e dell’assistenza sarà più veloce nella normalità “nuova” rispetto a prima? Dalla ricerca fino a oggi fatta sui servizi sanitari è evidente che innovazioni ben provate e favorevoli ci mettono anni per raggiungere l’approvazione. Uno studio spesso citato lamenta che il ciclo medio in termini di tempo è di 17 anni. Ciò non è accaduto durante questa pandemia. Entro settimane dall’arrivo del COVID-19, i centri ospedalieri e universitari, senza conflitti, hanno prodotto dettagliate linee guida cliniche di grande valore per tutti; solo qualche tempo prima della comparsa del COVID-19 lo sviluppo di una linea guida avrebbe richiesto, per essere redatta, mesi o anni. Nelle settimane successive all’esplosione della epidemia in Cina, una serie di migliaia di casi clinici ha definito i fattori di rischio di base per la mortalità e i differenti fenotipi clinici. Le compagnie impegnate nei farmaci e nei dispositivi, gli imprenditori di start up e le università con i loro settori dedicati alla ricerca si sono subito messi in pista per la creazione e la produzione di nuovi test diagnostici, nuovi farmaci antivirali e vaccini. Il tempo del progresso sembra improvvisamente essersi fatto più veloce.
Nella realtà clinica specifica del territorio toscano e nazionale, abbiamo potuto vedere questo vissuto del tempo più veloce? Certamente sì nei contesti clinici di prima linea, forse meno nelle cosiddette task force che hanno interpretato il tempo nel vecchio modo carico di burocrazia tanto da generare, per esempio, problemi nella consegna e distribuzione di DPI al personale sanitario. I medici e gli infermieri operativi in prima linea in Toscana, nei Pronto Soccorso, nelle Terapie Intensive, nei reparti COVID a guida multidisciplinare infettivologica e pneumologica hanno usato spontaneamente, liberamente, molto più del tempo stabilito dai contratti di lavoro, in questa dilatazione hanno reso anche il tempo dell’apprendimento molto più veloce.
La pandemia da Coronavirus ha messo in evidenza straordinariamente il valore degli standard clinici di cura e di assistenza.
I clinici, nella “nuova” normalità, possono certamente essere meno tolleranti verso l’ingiustificata e fin troppo tollerata eccessiva variabilità nelle pratiche sanitarie. La regola COVID-19 è quella di dare il benvenuto ai processi clinici standardizzati, come opposti alla difesa dell’“autonomia clinica” ritenuta il fondamento dell’eccellenza, quella che nel contesto degli Human Factor viene chiamata, quando produttrice di eventi avversi, “la normalizzazione della devianza”. Le stranezze e la novità del territorio clinico del COVID-19 lasciano perfino i più esperti a cercare una guida da sorgenti autorevoli condivise. I clinici e gli ospedali vogliono consiglio su come maneggiare i dilemmi clinici e anche etici che sono stati incontrati e che possono ancora essere incontrati quando le risorse raggiungessero i limiti, come accaduto nel caso di razionamento dei ventilatori meccanici e/o di posti letto in ospedale.
Agli inizi di marzo la National Academies of Sciences, Engineering and Medicine ha creato una nuova Standing Committee on preparadness for emerging infections and 21st century threats; dall’11 aprile il comitato ha emesso ben 11 documenti formali di consultazione rapida esperta, consumati immediatamente sia dai professionisti che dai media.
La “nuova” normalità abbraccerà l’apprendimento globale, la conoscenza condivisa, la fiducia nell’autorevolezza delle fonti come fondamenti per ridurre la dannosa, sprecona e non scientifica variabilità nella cura e nell’assistenza?
Nella realtà clinica specifica del territorio toscano abbiamo potuto vedere un’eccessiva variabilità di decisioni e di organizzazioni proposte. Non si è manifestata mai una compatta integrazione. Anche le reti cliniche, pur messe in campo con delibere della Regione Toscana scritte in epoca pre-COVID riguardanti proprio le malattie infettive e le loro complicazioni, non hanno generato reali cambiamenti, hanno camminato sulla buona volontà degli operatori sanitari, sulla loro professionalità ed esperienza tra mille disagi e talora con scarso ascolto. Avrebbero potuto essere rafforzate. Le tre più importanti delibere in merito di infezioni prodotte dal Governo della Sanità Pubblica Toscana non sono diventate il nodo vero di riorganizzazione di rete. Riguardano la rete delle Microbiologie e Virologie Cliniche (delibera Regione Toscana n. 74 del 27/01/2020), la rete degli AID team (delibera Regione Toscana n. 1.439 del 17/12/2018) e la rete del call to action lotta alla sepsi (delibera Regione Toscana n. 752 del 10/07/2017, Piano di lotta triennale alla sepsi 2018-2020). Eppure queste tre reti sarebbero state il perno centrale della strategia di lotta al virus oggi ritenuta più efficace, quella delle 3 T: Tracciare, Testare, Trattare.
Questa pandemia da Coronavirus ha messo in evidenza quanto sia importante proteggere la forza lavoro impegnata in Sanità. La SARS, la MERS, l’Ebola hanno esposto gli operatori sanitari a un alto rischio nel recente passato e la pandemia da COVID-19, a causa della sua scala, ha amplificato la minaccia. L’attenzione alla salute dei lavoratori della Sanità ha languito. Milioni di lavoratori della Sanità hanno fatto e continuano a far fronte a rischi personali che non avrebbero incontrato se gli equipaggiamenti di protezione e le procedure di preparazione fossero stati preparati per tempo. Sorge spontanea una domanda: la “nuova” normalità si indirizzerà in futuro più adeguatamente verso la sicurezza fisica e il supporto emozionale dei sanitari? Senza sanitari sicuri fisicamente e psicologicamente non sono possibili un’eccellente cura e assistenza sanitaria.
Nella realtà clinica specifica della Regione Toscana si sono evidenziate criticità negli ospedali a cominciare dai Pronto Soccorso per finire alle Terapie Intensive e ai reparti COVID, ai laboratori di microbiologia e virologia nel territorio e in particolare nelle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA). La presenza di appropriati dispositivi di protezione individuale a seconda delle procedure da mettere in atto e la formazione all’uso di questi dispositivi non sono state sempre garantite.
Questa pandemia da Coronavirus ha messo in evidenza quanto possano essere importanti e altamente innovative, proprio nel territorio ma non solo, la cura e l’assistenza virtuale.
I medici del passato vedevano i pazienti faccia a faccia e le cure mediche ancora oggi consistono per la maggior parte in incontri personali. COVID-19 ha dimostrato che molte visite cliniche non sono poi così necessarie e probabilmente neppure è saggio farle. La telemedicina è emersa con vigore; la prossimità sociale sembra quindi possibile senza prossimità fisica. Il progresso, nelle ultime due decadi, è stato penosamente lento verso uno sviluppo della cura e dell’assistenza virtuale, della self-care a casa e di altre opportunità basate sul web, come avere ricette o esplicare altre pratiche burocratiche sanitarie da casa oppure il training riguardante l’uso sicuro e ben controllato dei farmaci. Il virus ha appalesato e cambiato tutto questo in poche settimane.
Nella normalità “nuova” persisterà la lezione che la visita in ambulatorio, per molti tradizionali motivi, è un dinosauro e che le vie all’aiuto di alta qualità al consiglio e anche alla cura e all’assistenza a qualità equivalente (ma a più basso costo e maggiore velocità) sono potenzialmente molte? La cura e l’assistenza virtuali su larga scala permetterebbero che il tempo del faccia a faccia nella pratica clinica venisse usato per i pazienti che veramente trarrebbero un beneficio da questo contatto più diretto.
Nella realtà clinica specifica del territorio toscano non sono state proposte piattaforme virtuali per un intervento in rete dei medici di famiglia con i loro assistiti.
Questa pandemia da Coronavirus ha messo in evidenza quanto sia importante farsi trovare preparati di fronte alle minacce per la salute. Le minacce di una probabile pandemia nel ventunesimo secolo non erano sconosciute al mondo. Le fondamenta della preparazione nei confronti delle minacce alla salute devono essere robuste e solide nei sistemi sanitari pubblici, ma purtroppo è stato permesso che si erodessero non essendo mai state messe al primo posto negli interventi di restauro. Nei dieci anni passati importanti Rapporti sono stati redatti per richiamare l’attenzione sulla mancanza di preparazione, con solo minima risposta da parte dei governi nazionali e regionali. Il conto presentato da COVID-19 può essere il più grande a oggi pagato per questo fallimento, ma se non si prendono sul serio la preparazione agli eventi e la valutazione dei rischi, pur con un importante impegno di spesa, questa non sarà né l’ultima né la più grande pandemia. Altri nuovi patogeni e anche altri disastri di grandi proporzioni non sembrano così astratti e distanti.
Nella realtà clinica specifica del territorio toscano, questo problema ha portato al contagio e alla malattia di molti operatori sanitari per carenza di dispositivi di protezione. La seconda criticità è stata l’improvvisazione sia sulla costruzione di nuovi reparti, nuove Terapie Intensive e nuovi percorsi sia sui dispositivi di sanificazione. Ma la più grave assenza è stata ancora una volta quella sul piano dell’ascolto.
Il Coronavirus ha messo in luce ancora una volta le diseguaglianze di salute.
Non sono stati solo gli anziani a pagare il prezzo, pur grande, nei luoghi di confinamento della fragilità. Lo ha pagato tutta la fragilità espressa nei “non luoghi” che la Società è capace di creare e nascondere a un tempo.
Nella “nuova” normalità, la domanda che ne consegue è: i politici e i cittadini saranno in grado di pretendere una rete di sicurezza sociale ed economica ferma, generosa e durevole?
Nella realtà clinica specifica del territorio toscano i reparti di medicina interna conoscevano il superaffollamento degli anziani, spesso colpiti da gravi e mortali infezioni ospedaliere, e le epidemie di batteri multi resistenti, conosciuta era anche la situazione delle RSA in molti casi funestate da gravi infezioni e colonizzazioni.
In Toscana nella fase uno, quella del contagio attivo, questo nuovo Coronavirus ci ha insegnato il rispetto delle competenze. È stato ben chiaro che sono le competenze a fare la differenza in tempo di pandemia. L’infezione da COVID-19, la polmonite da COVID-19, ha bisogno di una diagnosi come qualsiasi infezione. I Pronto Soccorso, i laboratori di Microbiologia e Virologia Clinica hanno espresso le giuste competenze.
Poi l’infezione ha bisogno delle cure e dell’assistenza. Le Terapie Intensive e i reparti COVID a guida infettivologica e pneumologica per i pazienti meno gravi hanno espresso le giuste competenze. Le Terapie Intensive sono lo specchio di tante situazioni problematiche dell’ospedale, sono come l’orologio dell’ospedale: se si ferma questo orologio si ferma tutto l’ospedale. Gli anestesisti rianimatori lo ricordavano da anni ma con poco ascolto. Il Coronavirus lo ha messo in chiaro ancora una volta. L’unico modo per far funzionare bene questo orologio è quello di fare Sistema: quanto accade con il COVID-19 nel territorio non può essere dimenticato né dai medici di famiglia, chiamati a essere in prima linea, appropriatamente protetti e ben formati a questa protezione individuale, né dagli addetti alla prevenzione, che devono essere attivi sul campo. Tale operatività nel territorio permetterà un minore afflusso nei Pronto Soccorso e nelle Terapie Intensive, rendendo possibile mettere in atto le fondamentali tre T, Tracciare, Testare e Trattare.
I Pronto Soccorso devono diagnosticare precocemente e precocemente trattare la polmonite da COVID-19, fare sistema con la Terapia Intensiva e con il reparto per definire insieme il percorso COVID.
I Direttori Sanitari hanno il compito di inventare nuovi Pronto Soccorso COVID, nuovi reparti COVID e nuove Terapie Intensive COVID, mantenendo ben chiaro in mente che le competenze degli intensivisti non si improvvisano, che non bastano letti e ventilatori per fare la medicina dell’emergenza o la medicina critica.
Gli esperti vanno ascoltati perché vuol dire condividere con loro per un efficace miglioramento della qualità delle cure. L’importanza di fare Sistema è estrema. Lo hanno ben capito microbiologi e virologi clinici nella creazione del percorso sepsi, il call to action è vivo e vitale: la sepsi da Coronavirus è la SARS-CoV-2. Lo hanno ben capito i radiologi. Lo hanno capito i farmacisti, che sono un tratto importante di unione tra l’Ente di Supporto Tecnico-Amministrativo Regionale (ESTAR) e il fronte clinico; non scordiamoci che anche loro sono parte vitale della clinica, dell’azione viva sul paziente, nel fornire per tempo e con continuità farmaci per sedare e curarizzare, dispositivi per intubare e ventilare e ossigeno e farmaci antivirali in tutte le loro espressioni.
Questa è stata la navigazione nel mare procelloso della fase uno e quella luce intravista attraverso gli insegnamenti della tempesta mi ha condotto al mare della fase due, che sembra un mare calmo, ma è come quando c’è una tempesta in agguato pronta a scatenare i suoi elementi.
In Toscana, dove per cultura e per professionalità e competenze in campo si potrebbe essere virtuosi, ci si è avviati alla fase due con l’apparente sensazione che già siano stati dimenticati gli eroi in prima linea, quei medici e quegli infermieri ormai stanchi e stressati.
È bene che la produzione riparta, l’economia riparta, ma è assolutamente necessario che il governo di questa Regione e il governo delle ASL e delle AOU provvedano a:
- Riorganizzare la Primary Care costituendo team multidisciplinari di medici di famiglia con base nelle Case della Salute e una Rete Regionale delle Case della Salute. Questa Rete non è soltanto una risposta alla pandemia (Tracciare, Testare e Trattare), è il cambiamento della medicina primaria: molte malattie possono essere trattate a casa, soprattutto quelle croniche. Oggi la pandemia ci insegna che per combatterla è necessario un Piano medico che riguarda la medicina generalista. Oggi i medici di famiglia sono il primo baluardo contro il virus. Insieme agli infermieri del territorio dotati di protezioni individuali potranno curare i pazienti COVID-19 a casa ed effettuare l’importantissimo lavoro di tracciamento utile per delimitare per tempo i microfocolai e impedire l’espansione della pandemia. Domani, a pandemia finita, potranno curare gli insufficienti respiratori cronici, cardiaci, renali a casa, i pazienti con tumori a casa, le riacutizzazioni a casa prendendo per mano i loro pazienti e indirizzandoli per tempo e appropriatamente in ospedale solo se necessario. Così non vedremo più gli affollamenti nei Pronti Soccorso e non vedremo più o molto meno le colonizzazioni acquisite in ospedale oppure le gravi infezioni correlate all’assistenza acquisite in ospedale. Le Case della Salute sono importanti perché questa rete, non più il Pronto Soccorso, potrà essere il punto di riferimento dei cittadini e le Case della Salute devono avere al centro il cittadino e poter far vivere questa importante risorsa sanitaria in team 24 ore su 24 e 7 giorni su 7. Nelle Case della Salute il team avrà a disposizione la tecnologia diagnostica e informatica anche trasportabile a domicilio e tutto il supporto multidisciplinare, specialistico compreso. La rete delle Case della Salute deve comprendere quelle già esistenti e quelle che possono essere create anche utilizzando i piccoli ospedali. Le RSA dovrebbero avere un unico riferimento sanitario e gli anziani dovrebbero essere periodicamente controllati da medici e infermieri in grado di fungere anche da insegnanti di prevenzione e da controllo delle infezioni insieme agli Aid Team e della criticità del paziente con appositi sistemi di monitorizzazione dei parametri vitali.
- Riorganizzare le Terapie Intensive in Terapie Intensive Flessibili. Non significa solo fornire una risposta alla pandemia. Nell’ultimo decennio il numero dei letti di Respiratory Tract Infections (RTI) è sceso molto sotto i 10/100.000 abitanti, le Terapie Intensive hanno così avuto tassi di occupazione del 90-100% e si è dovuto assistere alla triste peregrinazione di pazienti critici da un ospedale all’altro, con evitabili morti in itinere o gravi complicazioni. L’esiguità dei posti letto ha reso questi spesso inappropriatamente occupati. Le Terapie Intensive devono essere costituite non più esclusivamente da posti letto intensivi ma da letti intensivi e HDU (High Dependency Units). L’occupazione dei posti letto può arrivare al massimo al 70-80% in una Terapia Intensiva Flessibile di un ospedale per acuti. Occorre misurare l’appropriatezza dell’occupazione dei posti letto in Terapia Intensiva. Il tasso dei posti letto intensivi/HDU deve essere portato il più vicino possibile a 20/30 letti per 100.000 abitanti e questo non solo per essere pronti alle epidemie di tutti i generi ma anche per servire meglio un ospedale per acuti (o riacutizzati gravi) e le attività chirurgiche, specie quelle più complesse e quelle ultra specialistiche. È importante che questo rapporto il più vicino possibile a 20/30 letti intensivi/HDU comprenda anche i letti HDU dedicati da un lato alle Recovery Rooms e dall’altro ai Pronto Soccorso. Tutti gli altri letti HDU devono essere entro le Terapie Intensive Flessibili e diretti da anestesisti rianimatori, gli unici con le competenze per poterlo fare. Gli anestesisti rianimatori, per loro stessa natura, sono sempre stati multidisciplinari. Per un rianimatore vero l’anestesia è medicina perioperatoria e il rapporto con il chirurgo è stretto ma soprattutto è stretto il rapporto con il paziente e con il suo percorso pre-, intra- e postoperatorio. Per lui la medicina critica è il centro dell’operatività clinica, non lo sono certo le procedure di supporto soltanto. Un rianimatore intensivista non è un intubatore, non è un ventilatore, è un clinico che fa diagnosi di quando intubare e che sa effettuare le ventilazioni più complesse e difficili senza fare danni al paziente, sa sostenere gli organi nel modo giusto fino al loro recupero perché conosce gli aspetti fisiopatologici delle malattie critiche. Ma l’intensivista vero sa anche aprire le porte all’infettivologo, al microbiologo, al virologo, allo pneumologo, al medico dell’emergenza-urgenza. L’intensivista vero ha sempre lavorato e continua a lavorare in squadra con l’infermiere e con le altre specialità sapendo bene che solo la squadra è vincente.
- Riorganizzare la rete delle Microbiologie e Virologie Cliniche della Toscana. Una riorganizzazione la cui straordinaria importanza è apparsa evidente già prima della pandemia, almeno da quattro anni. La delibera regionale ci dice di creare una Rete di Microbiologie e Virologie Cliniche totalmente autonome in risorse umane e tecnologiche e perfettamente integrate nel contesto più ampio dei Laboratori. Occorre sottolineare che non ci sono solo i Coronavirus, ma anche batteri multiresistenti, funghi multiresistenti e domani, nuovi virus, nuovi batteri. I microbiologi clinici sono un asse portante del sistema della medicina moderna e hanno oggi a disposizione tecniche molecolari di grande importanza.
- Riorganizzare gli Aid Team. Esiste in Toscana una delibera su questo aspetto fondamentale, ma è complesso rendere operativo l’Aid Team in ogni ospedale e nel territorio. Prevenire, controllare, sorvegliare le infezioni correlate all’assistenza è indispensabile sia in ospedale che, per esempio, nelle RSA, nelle Riabilitazioni. Alcuni setting degli ospedali devono essere particolarmente puliti, perciò è necessario controllare la qualità dell’aria, dell’acqua, delle superfici, dell’outsourcer destinato alle pulizie, la sanificazione della struttura e i complessi processi di sterilizzazione.
- Riorganizzare gli ospedali in COVID-Hospital e no-COVID-Hospital. Come indicato anche dal Ministero della Salute, è fondamentale per tutto l’anno e forse per una parte del 2021, almeno fino a quando il vaccino non sarà disponibile. Appare rischioso mescolare i pazienti COVID-19 con malati di patologie diverse. In Toscana tutto questo è possibile, abbiamo ospedali che possono essere dedicati ai pazienti COVID-19, senza alterare la rete generale degli altri ospedali, tutti comunque da sanificare profondamente e da dotare di dispositivi di protezione individuali per la ripresa delle attività di routine e di emergenza no-COVID. Per altro si riaprirà l’attività chirurgica che sarà una porta aperta al virus sia negli ambulatori che nei reparti.
- Riorganizzare la Piattaforma Informatica Regionale. Occorre partire da una revisione dell’incomprensibile variabilità delle cartelle cliniche informatizzate adottate dalle varie ASL e AOU. Oggi sarebbe opportuno avere un’unica cartella clinica informatizzata per tutta la Regione Toscana, anche codificata in modo da permettere l’estrazione di dati clinici essenziali ai feed-back di cambiamento, ma soprattutto alle valutazioni cliniche diagnostiche e di trattamento. I dati sono il nutrimento delle conoscenze, domani saranno il nutrimento dell’Intelligenza Artificiale che ancora di più aiuterà il nostro sapere e le nostre esperienze nel raggiungimento del valore in termini di risultato e di costi dei percorsi clinici.
Il virus COVID-19 ci ha sollecitati con tutte queste richieste. Domande le cui appropriate risposte mettono in sicurezza i preziosi operatori del Sistema Sanitario Regionale. Sono inoltre punti che costituiscono l’investimento futuro in Sanità, finalizzato a garantire un sistemo equo e universale, di qualità e di sicurezza, di valutazione del merito e delle competenze dei professionisti in campo in ogni disciplina e nell’assistenza.
Nelle ultime settimane il virus è sembrato meno aggressivo, una percentuale inferiore di pazienti ha sviluppato quadri gravi, ma lo conosciamo ancora troppo poco e non sappiamo se questa tendenza proseguirà nei prossimi giorni. Le metodiche che abbiamo a disposizione per testare la popolazione e monitorizzare l’andamento epidemiologico (RT-PCR e sierologia anticorpale) presentano ancora forti limitazioni, così come importanti limitazioni esistono nell’organizzazione di questo screening, in particolare degli asintomatici e dei paucisintomatici. Non sappiamo neppure come sarà il virus nella sua virulenza, nei suoi comportamenti con l’ospite e nella sua capacità di mutare. Sappiamo invece che tutti vogliono ripartire, tutti vogliono rivedere persone care e ignoriamo se i nostri comportamenti saranno corretti in termini di distanziamento e regole igieniche e di sicurezza. La pandemia ha avuto anche nella nostra Regione effetti importanti, in specie sui fragili e sugli anziani che sono stati contagiati, molti sono guariti dal punto di vista infettivologico, ma ancora non abbiamo certezza che non siano più contagiosi. Esiste inoltre grande incertezza nel sapere se la disregolazione infiammatoria, la tempesta citochinica causata dal virus, si arresti o possa dare complicazioni a distanza di tempo. Le conoscenze sulla sepsi e sullo shock settico ci devono aiutare a riflettere. Tutti i malati fragili, cronici, immunodepressi, anziani con molteplici comorbidità in equilibrio clinico assai labile nella fase due torneranno ad affollare ospedali e ambulatori?
Allora ecco sorgere le domande alle quali si dovrà responsabilmente rispondere in caso di una probabile, a dire di molti esperti, seconda ondata.
La fase due, fase della ripresa, ma anche fase due della Sanità Toscana che riparte dal Territorio, dalla medicina primaria, che passa anche per l’integrazione con ospedali per acuti rinnovati come rete di servizio specialistico e per un coinvolgimento pieno dei medici e degli infermieri di nuovo con la loro voce, per le loro competenze, fondamentali alla vita stessa del Sistema Sanitario Pubblico. È stato un errore aver tolto la voce ai medici e agli infermieri, in particolare a quelli che hanno generosamente lavorato e continuano a lavorare negli ospedali. Non deve accadere mai più, questo silenzio deve cessare per lasciare il passo a una vera alleanza vivace e costruttiva tra chi governa la Sanità e i sanitari che in essa operano quotidianamente, mirata a ottenere un sempre maggiore valore negli esiti del percorso clinico in termini di diagnosi, cura, prevenzione e assistenza, integrate tra loro e tra territorio e ospedale.
Il racconto è giunto al termine, ma il diario di bordo non si chiude, mari da esplorare ce ne sono ancora tanti e forse in questa navigazione che continua merita ricordare una metafora utile a tenere saldo il timone, la metafora nautica di Otto von Neurath:
“Siamo come i marinai che in mare aperto devono ricostruire la loro nave ma non sono in grado di ricominciare da capo. Laddove viene rimossa una trave del fasciame, ne deve essere immediatamente collocata una nuova e per questo viene utilizzato come supporto il resto della nave. In questo modo utilizzando le vecchie travi e legni alla deriva, la nave può essere modellata completamente di nuovo, ma solo mediante una graduale ricostruzione”.
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