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56 SANITÀ NEL MONDO
GAVINO MACIOCCO
Il futuro delle cure primarie
Un rinnovamento delle cure primarie, da molto tempo proposto e auspicato, procede in mezzo a mille difficoltà e con grande lentezza. Un percorso in cui – a livello internazionale – si possono distinguere tre diverse fasi storiche: 1. La nascita della medicina di famiglia come disci- plina accademica (anni sessanta del secolo scor- so); 2. La Conferenza di Alma Ata e lo svilup- po della Primary Health Care (anni ottanta); 3. L’innovazione delle cure primarie per migliorare la gestione delle malattie croniche, ponendo al centro I bisogni del paziente (anni duemila).
1. La nascita della medicina di famiglia
Nel 1961 sul New England Journal of Medi- cine compare un articolo “The Ecology of Med- ical Care”, di Kerr White e coll.1 dove si sostiene che i tradizionali indicatori di sanità pubblica, quali i tassi di mortalità e morbilità, non descri- vono adeguatamente il fabbisogno di assisten- za di un sistema sanitario. Partendo da questa constatazione gli Autori studiarono un campio- ne di popolazione nel Regno Unito e negli USA per evidenziare l’esperienza di malattia delle persone e i corrispondenti livelli di assistenza medica. I risultati in sintesi furono i seguenti: in un anno su 100 persone, 720 si rivolgevano alle cure primarie, 100 venivano ricoverate in un ospedale generale, 10 in un ospedale uni- versitario. Gli Autori rilevarono che la formazio- ne universitaria non si faceva carico della vera esperienza di malattia dei pazienti, concluden- do che maggiore attenzione andava rivolta alla “primary, continuing medical care”, rispetto alle attività ospedaliere e specialistiche. Negli USA, la nascita delle cure primarie come disciplina accademica, nell’accezione di Family Medicine, deve molto all’articolo di Kerr White. La Family Medicine nasce alla fine degli anni 60 in un pe- riodo storico irripetibile della storia della sani- tà americana, quello dell’istituzione dei grandi programmi pubblici di copertura sanitaria (Me- dicare, a favore degli anziani, Medicaid a favo- re di alcune categorie di poveri); nasce sotto la spinta di un gruppo di medici visionari convinti della necessità di contrapporre un modello bio- psico-sociale al paradigma dominante della me- dicina ultra-specialistica. I contenuti della nuova
Medicina di famiglia americana furono il frutto del lavoro di tre commissioni, i cui prodotti sono noti come “Folson Report”2, “Millis Report”3 e “Willard Report”4, tutti pubblicati nel 1966.
Una moderna Medicina di famiglia che, in accordo con tali elaborazioni, deve:
• fornire a ogni paziente un medico perso- nale e garantire che esso rappresenti il punto di entrata nel sistema sanitario;
• erogare un set completo di servizi: valuta- tivi, preventivi e clinici generali;
• assicurare una continua responsabilità nei confronti del paziente, incluso il necessario co- ordinamento dell’assistenza al fine di garantire la continuità delle cure;
• operare nei confronti degli individui aven- do presenti i bisogni e le preoccupazioni della comunità;
• fornire un’assistenza appropriata ai biso- gni fisici, psicologici e sociali del paziente nel contesto della famiglia e della comunità.
Nello stesso periodo vengono istituite nel Regno Unito – prima a Edimburgo (1963), poi a Manchester (1972) – le prime cattedre di Ge- neral Practice (l’equivalente british di Family Me- dicine).
2. Alma-Ata. Da Primary Medical Care a Primary Health Care
La Conferenza di Alma Ata del 1978 asse- gnò alla Primary Health Care il ruolo centrale del sistema sanitario nazionale, costituendo il primo elemento di un processo continuo di pro- tezione sanitaria e sociale. Nei paesi industrializ- zati tale proposta fu considerata irrilevante. Vari fattori contribuirono a far archiviare anche nel Nord del mondo le conclusioni di Alma Ata: il contemporaneo forte sviluppo del settore ospe- daliero, delle biotecnologie e dell’industria far- maceutica; la minore attrazione della medicina generalista rispetto a quella specialistica; il calo generale di attenzione e di tensione morale ver- so i valori di giustizia sociale ed equità.
Eppure non mancarono i tentativi di pro- muovere le ragioni della PHC, vedi l’intervento del medico finlandese Hunnu Vuori, responsa-
Gavino Maciocco, medico di sanità pubblica. Ha fatto: il volontario civile
in Africa, il medico di famiglia, l’esperto di cooperazione sanitaria per il Ministero degli Esteri, il dirigente di Asl. Attualmente insegna all’Università di Firenze, dove si occupa di cure primarie e di sistemi sanitari internazionali. Dal 2003 cura per Toscana medica la rubrica “Sanità nel mondo”. Dipartimento di
medicina sperimentale e clinica, Università di Firenze. Direttore del sito web “www.salute internazionale.info”.
1 K. White e coll., The Ecology of Medical Care, New England Journal of Medicine 1961.
2 National Commission on Community Health Service. Health is a Community Affair. Cambridge. Mass: Harvard Uni-
versity Press; 1966:26.
3 Citizens Commission on Graduate Medical Education. The Graduate Education of Physicians. Chicago. American Medical Association; 1966.
Toscana Medica 7|2015