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20 QUALITÀ E PROFESSIONE
A. MODESTI, R. BARTALONI 1, F. BELLAGAMBA 5, R. CAGLIERI 1, K. CENORI4, G. CIAMPALINI1, A. COSTAGLI1, V. GALLONI1, C. DEL PAPA1, L. MODESTI1, S. PONZONE1, L. TAMBURINI4, S. BARONI2, A. TOMEI3
Il Chronic Care Model
della Regione Toscana e il
Progetto Pontedera
L’integrazione Territorio-Ospedale ottiene buoni risultati ed un alto indice di gradimento della popolazione
Andrea Modesti,
medico di medicina generale, a Pontedera. Coordinatore AFT e Sanità di Iniziativa Pontedera. Autore di varie pubblicazioni nel campo della prevenzione cardiovascolare. Organizzatore dei Seminari di Oncologia di Pontedera.
1 Medico di medicina generale “Modulo Pontedera” Progetto Regionale di Medicina d’Iniziativa, Pontedera
2 Responsabile Gestione Flussi e Statistiche ASL 5 Pisa.
3 Responsabile UOC Sanità di Iniziativa ASL 5 Pisa.
4 Infermiera Modulo Pontedera” Progetto Regionale di Medicina d’Iniziativa, Pontedera
5 Operatrice Socio Sanitaria Modulo Pontedera” Progetto Regionale di Medicina d’Iniziativa, Pontedera.
Il passaggio alla presa in carico proattiva degli Assistiti con individuate patologie cro- niche (Diabete Mellito, Scompenso Cardiaco, Ictus Cerebrale, Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva), previsto dal Progetto Regionale per la Sanità d’Iniziativa, è avvenuto nella real- tà pontederese a partire dal giugno 2010 con la costituzione del Modulo Pontedera, formato dall’aggregazione di otto e poi nove medici di medicina generale, da una infermiera e da una operatrice socio sanitaria.
Il Progetto Pontedera è nato dopo due anni dall’introduzione del Chronic Care Model Re- gionale come modello per la presa in carico della popolazione ad alto rischio cardiovasco- lare e per correggere le criticità rilevate dall’a- nalisi dei risultati ottenuti, soprattutto sulla popolazione diabetica, che è stata la prima ad essere oggetto di intervento proattivo e nume- ricamente la più importante.
Si rilevava infatti, una sostanziale stazio- narietà degli indicatori di processo utilizzati (valori di Emoglobina Glicata, LDL-Colesterolo, Pressione Arteriosa), una persistente variabilità di comportamento e di risultati tra i nove pro- fessionisti del Team ed una insufficiente appro- priatezza nella richiesta di test (Tabelle 1 e 2).
Ottenuta la disponibilità della Direzione Aziendale a sostenere il Progetto, sono state definite importanti collaborazioni con diver- si specialisti ospedalieri, un diabetologo, un cardiologo, un oculista, che hanno iniziato a lavorare nel Territorio a stretto contatto con i medici di famiglia e le infermiere, in un ve- ro lavoro di squadra, per cercare di eliminare diseguaglianze nelle prestazioni assistenziali, inadeguata gestione del rischio clinico, ritardo ed inappropriatezza di diagnosi e cura, spre- co di risorse umane e strumentali, disagi per i malati.
Tabella 1 - Indicatori di processo e di esito registrati nella rilevazione di base e al primo controllo Fonte: Archivio Dati Modulo CCM Pontedera
Toscana Medica 2|2016