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38 RICERCA E CLINICA
I sintomi si manifestano immediatamente dopo il trauma ma spesso l’assenza di segni esterni di trauma può ritardare la diagnosi.
La sindrome andrebbe sempre sospetta- ta quando le informazioni date sulla dinamica dell’evento sono vaghe e incongruenti con la storia narrata da chi accompagna il bambino e siano presenti emorragie retiniche, ematomi subdurali o fratture scheletriche che non siano riconducibili a trauma accidentale od altre con- dizioni mediche. La tomografia computerizzata (TC) del distretto cranio-encefalico eseguita in urgenza rappresenta la prima chiave diagnosti- ca da utilizzare in caso di sospetto abuso, essen- do una metodica non invasiva e rapida in grado di offrire una corretta diagnosi in pochissimi mi- nuti. Oltre al riscontro delle fratture della volta cranica, gli ematomi subdurali distribuiti al ver- tice cranico, negli spazi interemisferici e lungo il tentorio sono fortemente sospetti.
La Risonanza Magnetica (RM) può essere eseguita come secondo step diagnostico per individuare eventuali danni intraparenchimali post-traumatici come contusioni, lacerazioni o aree di sofferenza ischemico-anossica. La dispo- nibilità di sequenze “flash” super-veloci, l’ele- vata risoluzione di contrasto e la possibilità di eseguire, eventualmente, un’indagine completa in blanda sedazione, rende la RM l’arma in più a disposizione dell’équipe medica. Nel sospetto invece di fratture dello scheletro assiale e peri- ferico, la radiologia convenzionale non risulta sempre in grado di datare i singoli traumi ossei, ma deve essere usata per stabilire la presenza di lesioni con differente età. Le emorragie retiniche sono caratteristiche nel 85% dei casi, sono bila- terali, diffuse, multistrato e la loro presenza si associa con un’alta probabilità di abuso pertan- to il riconoscimento dell’AHT pone all’oculista gravi responsabilità medico-legali per le ovvie implicazioni penali.
Codice Rosa a Lucca
Dal Gennaio 2012 è attivo presso la USL 2 Lucca il Progetto Codice Rosa, un percorso speciale di accoglienza al Pronto Soccorso de- dicato a chi subisce violenza. Donne ma anche anziani, bambini, disabili, omosessuali, immi- grati e tutti coloro che possono trovarsi in una situazione di debolezza e vulnerabilità e i cui se- gni di violenza subita non sempre risultano evi- denti sono accolti. A queste persone vengono garantiti immediate cure mediche, protezione e sostegno psicologico per la fuoriuscita dalla spirale della violenza. Il percorso è garantito da un intervento congiunto di varie figure profes- sionali (Task Force del Codice Rosa) nel fonda- mentale rispetto della sicurezza e riservatezza della persona. La Task force del Codice Rosa è un gruppo operativo interforze composto da rappresentanti della USL 2, Procura, Forze
dell’ordine, Comune, Centro Antiviolenza, Cen- tro per il recupero dei soggetti maltrattanti, ufficio scolastico e case rifugio che opera at- traverso procedure condivise che assicurano un corretto repertamento degli elementi di prova con la redazione di una nuova e più approfon- dita cartella clinica in grado di fornire dati utili anche all’autorità giudiziaria.
Durante i primi 30 mesi di attività sono stati valutati presso il Pronto Soccorso di Lucca 792 casi di codice rosa e tra questi 93 casi di codice rosa pediatrici. Dei 93 casi pediatrici, 72 sono stati inquadrati come maltrattamenti e 21 casi come abusi sessuali. Gli autori descrivono la sto- ria clinica di un bambino di 15 giorni trasporta- to d’urgenza dai genitori al Pronto Soccorso di Lucca per tumefazione coscia sinistra sine trau- ma. L’esame obiettivo evidenziò una frattura fe- morale confermata radiologicamente (Figura 3).
All’età di 2 mesi il bambino venne ricondot- to per episodi di ipertono assiale con retropul- sione del capo e pianto prolungato. L’esame obiettivo evidenziò un marcato aumento della circonferenza cranica, pari a 40.9 cm. (> 75o c). La TC del distretto cranio-encefalico confermò la presenza di un ematoma subdurale cronico con segni di recente sanguinamento (Figure 4-7). Trasferito alla Neurochirurgia pediatrica di riferimento venne sottoposto a intervento di derivazione subdurale e fu quindi dimesso in buone condizioni dopo circa 3 settimane. Nel frattempo fu attivata la Task Force nel sospetto di AHT. L’approccio multidisciplinare associato alla formazione del personale, alla minuziosa valutazione clinica e all’accurata documentazio- ne delle lesioni permise di acquisire un valido quadro probatorio ed aiutare le indagini delle Forze dell’Ordine che confermarono l’abuso sul bambino.
L’AHT è un trauma intenzionale e devastan- te sui bambini che residua spesso in gravissime conseguenze cliniche. L’aumentata sensibilità e capacità degli operatori del Pronto Soccorso in- sieme al lavoro di squadra con le altre figure pro- fessionali (Pediatra, Radiologo, Neuropsichiatra, Oculista ecc.) ha portato ad una maggiore in- dividuazione di questi pazienti misconosciuti
Figura 3 - Se- vera frattura scomposta del III medio-pros- simale della diafisi femorale sinistra.
Toscana Medica 1|2015