Page 28 - Toscana Medica

28
Consiglio Sanitario Regionale
PARERE 27/2015 - Seduta del 3 marzo 2015
Adozione di algoritmo prescrittivo per RM ginocchio nei casi di gonalgia dell’adulto
Questa delibera dovrebbe segnare un’importante svolta per l’Assistenza.
Di fatto i medici debbono attenersi a queste indicazioni fornite dal CSR e dalle Società Scientifiche del settore, essendo chiaro che le richieste al di fuori di queste indicazioni saranno poste a carico del
A cura della Direzione Generale Diritti di cittadinanza e Coesione Sociale
cittadino.
Omissis
Si invitano i professionisti a lavorare anche su “Anca” e “Colonna lombare” e si esprime piena disponibilità a collaborare anche sul fronte della formazione.
Si sottolinea la rilevanza di questo parere quale paradigma per una discrezionalità professionale che consenta di individuare le indicazioni di pre- scrivibilità degli accertamenti diagnostici al fine della erogazione a carico del SSN.
IL CSR ESPRIME IL SEGUENTE PARERE
L’algoritmo, supportato da parere favorevole delle Società Scientifiche dei professionisti pro- ponenti, è approvato aggiungendo un “almeno” dopo Terapia conservativa e prima di “30 giorni e rimarcando la libertà del medico di medicina ge- nerale che deve affrontare le varie situazioni cli- niche”.
Toscana Medica 5|2015
Razionale per diagnostica di gonalgia nell’adulto
Il presente algoritmo affronta il razionale di utilizzo diagnostico in presenza di sintomatologia algica ad uno o entrambe le ginocchia del pazien- te adulto che persiste da almeno 15 gg. La go- nalgia trattata dall’algoritmo è quella spontanea o legata ad un traumatismo recente non efficace a generare un sospetto diagnostico di frattura (per il quale il paziente sarà invece inviato per accerta- menti all’Unità di Pronto Soccorso più vicina) se- condo i criteri di Ottawa*.
Il primo step diagnostico si basa sulla richiesta di radiografie nelle proiezioni appropriate inclu- dendo la valutazione sotto carico in ortostatismo. Le tre proiezioni offrono un quadro completo dei tre compartimenti dell’articolazione. Un eventuale approfondimento diagnostico, in sospetto di pa- tologia degenerativa femoro-tibiale più marcata di quanto non faccia valutare la radiografia AP (antero-posteriore) sotto carico, puo’ essere effet- tuato con proiezione PA (postero-anteriore) sotto carico a 45°.
In caso di esito positivo, ovvero di diagnosi di patologia degenerativa articolare significativa (ov- vero gonartrosi moderata o avanzata pari a gradi 3 e 4 di Kellgren-Lawrence**) non saranno neces- sari ulteriori accertamenti. Il paziente puo’ iniziare il trattamento di terapia conservativa dell’artrosi con le metodiche suggerite dell’evidenza scientifi- ca e che comprende l’uso del paracetamolo come farmaco di prima linea, dei FANS quando indicati, l’educazione del paziente a misure igieniche per evitare il carico articolare eccessivo, il rinforzo mu- scolare, il calo ponderale ed eventuali infiltrazioni articolari. La terapia conservativa dell’artrosi prima di considerarsi fallita in caso di non risposta e di considerazioni di opzioni chirurgiche deve esser stata eseguita per almeno 3-6 mesi.
In caso di esito negativo (ovvero gonartrosi as- sente o lieve pari a gradi 1 e 2 di Kengrell-Lawren- ce) il percorso diagnostico varia a seconda dell’età.
Sopra i 60 anni terapia conservativa per 30 giorni con le stesse modalità espresse in caso di go- nartrosi (Paracetamolo, FANS, FKT, calo ponderale, infiltrazioni). In caso di fallimento del trattamento conservativo, cioè se persiste un dolore spropor- zionato all’aspetto radiologico, si pone indicazio- ne ad eseguire una risonanza magnetica (utile in
quel caso ad esempio per escludere una eventuale osteonecrosi). Il paziente deve inoltre essere infor- mato della motivazione per cui si richiede l’esame per evitare preoccupazioni derivanti da un referto che descrive lesioni meniscali presenti nella quasi totalità degli individui dopo i 60 anni.
Sotto i 60 anni si pone indicazione di appro- fondimento diagnostico con risonanza magnetica se Rx negativa, specialmente in pazienti con sinto- mi “meccanici”, cioè un blocco articolare oggetti- vo o soggettivo oppure con idrartri ripetuti.
* Criteri di Ottawa
1. Gonfiore articolare entro 24 ore da un trau-
ma diretto.
2. Dolorabilità sulla testa del perone, rotula,
condili femorali o tibiali.
3. Inabilità a deambulare 4 passi consecutivi. 4. Inabilità alla flessione di almeno 90°.
** Classificazione Kengrell-Lawrence
Grado 1: dubbio restringimento della rima ar-
ticolare.
Grado 2: evidente iniziale (<50%) restringi-
mento della rima e formazione di osteofiti.
Grado 3: restringimento della rima (>50%)
osteofiti multipli, iniziale sclerosi ossea.
Grado 4: obliterazione rima articolare (contat-
to osso-osso), osteofiti, sclerosi, deformità ossea.
Diagnostica per gonalgia dell’adulto
* Terapia conservativa gonartrosi (Paracetamolo, FANS, FKT, Calo Ponderale, Infiltrazioni)