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10 QUALITÀ E PROFESSIONE
variabili dell’Accordo collettivo nazionale di lavoro e dell’accordo integrativo regionale.
La mancata adozione da parte dell’ente del SSN dei provvedimenti di competenza nei con- fronti del medico prescrittore comporta la re- sponsabilità del Direttore Generale ed è valutata ai fini della verifica dei risultati di gestione e della realizzazione degli obiettivi di salute e di funzio- namento dei servizi, assegnati al medesimo dalla Regione.
È ovvio che non è assolutamente facile nor- mare l’appropriatezza e definire ciò che non è appropriato per il perseguimento della salute dei cittadini.
Nonostante ciò alcuni spunti possono essere individuati ed analizzati.
La nostra esperienza
Nella AUSL di Empoli, da tempo abbiamo in- serito molti software che gestiscono le varie pre- stazioni in un programma statistico di gestione ed analisi dati quale è SAS, attraverso un DWH (datawarehouse).
Da qui a titolo esemplificativo possiamo tira- re fuori i dati riferentesi alla attività di laboratorio analisi e ad alcune branche della diagnostica per immagini.
Tra gli esami emato-clinici possiamo pren- dere l’emoglobina glicata (HbcAb), utile per il follow-up del paziente diabetico. La frequenza di esecuzione in un anno ovviamente dipende dal- le condizioni clinico-funzionali dell’individuo, ma c’è da chiedersi perché quasi l’1 % dei cittadini l’abbioa eseguita più di 10 volte e il 2 % più di 4 volte. Un paziente ha fatto l’HbcAb 15 volte in 1 anno.
L’INR è il rapporto internazionale normalizzato come misura derivata dal tempo di protrombina. Tale misurazione non esiste come codice nel ca- talogo regionale delle prestazioni di laboratorio, ciononostante è il più usato per monitorare, fra l’altro, la terapia anticoagulante orale (TAO), an- che se oggi con i nuovi farmaci anticoagulanti orali è solo in parte dismesso. Si può notare però che il 36 % dei cittadini lo ripete più di una volta almeseequasiil20%piùdi2voltealmese.Una signora lo ha effettuato 41 volte in 6 mesi.
Il PSA infine, antigene prostatico specifico, per il quale è discusso anche il suo valore predit- tivo, il 10 % dei cittadini lo ha ripetuto più di 4 volte in un anno. Un cittadino 36 volte.
Per quanto riguarda la diagnostica per im- magini ed in particolare la cosiddetta diagnostica pesante, cioè TAC e Risonanza Magnetica possia- mo analizzare gli esami eseguiti in 1 anno, sud- divisi per fasce di età ai segmenti osteoarticolari degli arti (essenzialmente il ginocchio), per motivi non post-traumatici (cioè non Pronto Soccorso!). Del resto ciò è in linea con la recente Delibera del- la Giunta Regionale Toscana N° 464/2015 riferen- tesi alla risonanza magnetica al ginocchio.
Per le TAC osteoarticolari agli arti il 45 % è stata eseguita a cittadini > 65 anni ed il 22 % agli ultra 75 enni.
Il 18 % delle risonanze osteoarticolari agli arti sono effettuate a persone > 65 anni e solo lo 0,5 % negli ultra 75 enni.
Infine, da “igienista”, vale la pena citare una delle tante azioni appartenenti al filone della medicina difensiva, è cioè la somministrazione di immunoglobuline tetaniche nei Pronto Soc- corsi in tutti i casi di traumi, escoriazioni ecc. Per un difetto del nostro sistema, spesso (ma giustamente!) in tali situazioni si effettua Ig-te- tano, senza poter vedere lo stato vaccinale della persona, non tenendo conto che le Ig-tetano costano circa 5 volte di più del relativo vaccino. Forse una maggiore correlazione tra i servizi e tra i vari software limiterebbe i costi e darebbe più qualità all’intervento.
I costi (ipotetici?)
Sulla base degli esempi citati la tabella riporta
i costi, calcolati in euro in 1 anno degli esami e attività citate, eseguite al di fuori dei parametri di appropriatezza, così come descritti.
Conclusioni
Gli esempi non sono assolutamente esaustivi, i calcoli puramente teorici, ma i quasi 2 milioni all’anno “risparmiabili” a livello regionale (e solo per questi esempi citati!) ci devono far riflettere sul valore dell’appropriatezza. Da parte no- stra ovviamente sono già in atto le azioni corret- tive volte a recuperare tale gap a livello locale.
Infine un’altra evenienza che ci deve far riflet- tere ancora di più è che il territorio, inteso come medici di medicina generale di queste situazioni ne governa circa il 60 % ed in particolare solo il 65 % di tutta la spesa per la specialistica. Co- me detto in altre occasioni, appare chiaro co- me non sia possibile governare il territorio senza coinvolgere nei percorsi (PDTA) e nei protocolli gli specialisti ospedalieri ed ambulatoriali. Questi indubbi fatti devono essere ben chiari quando si stipulano gli accordi aziendali, regionali e nazio- nali. Il tutto senza tener conto della prescrizione indotta come da “vecchia”, ma mai applicata fi- no in fondo, Delibera regionale 1038/2005 sulle responsabilità prescrittive.
AUSL 11
Regione Toscana
HbcAb
4.000
58.333
INR
12.176
177.567
PSA
16.368
238.700
TAC
23.400
341.250
RMN
54.525
795.156
Tetano
16.000
233.333
T O T A LE
126.469
1.844.340
TM
Toscana Medica 2|2016
Info: p.salvadori@usl11.toscana.it