Page 43 - Toscana Medica

QUALITÀ E PROFESSIONE 43
Figura 2 - Uno dei grafici generati dal database
Al netto di quanto sopra, gli eventi inseriti nel database e collegati a richieste di risarcimento as- soggettate ad analisi e follow-up GRC sono circa 200, laddove il complesso degli altri “eventi di particolare rilevanza” (come sopra definiti) inseriti ne totalizza 33 (dei quali 4 eventi-sentinella.
Le azioni di miglioramento ad elevato impatto (come sopra definito) censite ed assoggettate a stretto monitoraggio con il supporto del database sono al presente 37. Di queste 16 risultano tutto- ra in follow-up, 19 attuate e verificate e 2 “fallite” (non implementate e per ora accantonate).
Conclusioni
Laddove gli operatori sanitari siano stati ade- guatamente formati e siano disponibili alla se- gnalazione degli eventi di rilievo per la sicurezza del paziente, un utilizzo metodico degli stru- menti per la gestione del rischio clinico porta alla proposizione di un grande numero di azioni di miglioramento.
Queste ultime variano da quelle di più im- mediata e semplice realizzazione a quelle più complesse. E quando – come si sta attualmen- te verificando in molte Aziende Sanitarie To- scane – si stimola il massiccio ricorso alla loro formalizzazione nel contesto di Report associa- ti a SEA (Audit GRC), può divenire difficile - per un Clinical Risk Manager ed il suo staff - con- centrare la propria attenzione sulle proposte di maggior rilievo per la sicurezza e – tra esse –
Nota della Redazione
su quelle che necessitino di un supporto e/o di uno stretto monitoraggio da parte sua.
In questo contesto può essere di notevole aiu- to l’adozione di un sistema di classificazione degli eventi basato sulle loro ricadute in termini di pos- sibili miglioramenti da apportare al sistema piut- tosto che per le conseguenze per il paziente im- mediatamente coinvolto (che spesso sono nulle).
Un ulteriore contributo può venire dall’ado- zione di un database disegnato per consentire il perseguimento parallelo di molteplici obiettivi, avendo peraltro al centro il core business della UO Rischio Clinico, che è quello di stimolare la formulazione e poi presidiare la implementazio- ne delle azioni di miglioramento più significative.
Tra gli altri obiettivi facilitati dall’adozione di un database degli eventi di rilievo stanno: monitorare la sinistrosità generale dell’Azien- da e quella relativa a singoli ambiti, monitorare l’efficienza del sistema aziendale di reporting degli eventi avversi, generare periodici som- mari di area da inviarsi (come pro-memoria) ai clinici interessati, monitorare la risposta agli eventi-sentinella, facilitare un proficuo scambio di dati (senza compromettere la confidenzialità e la riservatezza) tra il Rischio Clinico e le altre UU.OO. aziendali coinvolte nel governo clinico.
TM
Info: m.baldari@usl9.toscana.it
Pubblichiamo volentieri questo interessante articolo la cui attualità non diminuisce anche se i dati esposti non sono recenti. Le conclusioni sono ancora oggi del tutto condivisibili: sempre maggiore attenzione deve essere riservata all’informatizzazione dei processi di analisi e gestione del rischio clinico.
Toscana Medica 1|2016