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16 QUALITÀ E PROFESSIONE
R. MEDIATI1, E. BONICOLINI2, R. VELLUCCI1, A. BUSSOTTI3, A.R. DE GAUDIO4
La terapia del dolore
con oppioidi
e la gestione dei rischi
Le caratteristiche dei pazienti e dei farmaci
Rocco Mediati, Direttore SOD Cure Palliative e Terapia del Dolore - AOU Careggi Firenze.
Secondo l’ultimo report dell’organismo sta- tunitense “National Institute for Health” circa 25 milioni di persone riferiscono dolore cronico da moderato a grave, il quale determina im- portanti limitazioni nelle normali attività, in- sorgenza di invalidità e riduzione della qualità della vita. Dal 5 all’8% di coloro che soffrono di dolore cronico sono trattati a lungo termine con oppioidi e la prescrizione di questi farmaci negli ultimi 20 anni ha subito un incremento significativo.
In Europa i dati epidemiologici derivanti da una survey del 2003 sul dolore cronico eviden- ziano che il 20% della popolazione soffre di do- lore cronico di origine non oncologica. Il 5% del- la popolazione analizzata assume oppioidi forti ed il 23% oppioidi deboli, con variazioni geogra- fiche rilevanti nella prescrizione di tali farmaci.
Negli ultimi anni un crescente numero di pubblicazioni, soprattutto statunitensi, mette in guardia sul rischio di abuso di oppioidi in pa- zienti trattati per dolore cronico e sull’incremen- to delle ammissioni ospedaliere per overdose. Se da un lato questi farmaci rimangono un presidio insostituibile nel trattamento del dolore severo, di contro la letteratura degli anni passati non fa- ceva, se non in pochi casi, una netta distinzione tra la dipendenza fisica e la dipendenza psicolo- gica (addiction). È probabile che a fronte di un maggiore uso degli oppioidi si possano essere verificate inadeguatezze nella prescrizione e ca- renze nel monitoraggio degli effetti collaterali.
Il fenomeno dell’addiction è avvertito al punto che in letteratura sono comparse diver- se pubblicazioni, che raccomandano l’utilizzo di formulazioni contenenti sostanze “deterrenti” per l’abuso (abuse-deterrent formulations). Lo scopo è quello di evitare un uso inappropriato degli analgesici da parte dei pazienti e delle per- sone vicine a loro.
Al momento nel nostro Paese non si segnala- no fenomeni di abuso degni di nota, questo non ci deve esimere dal monitorare e gestire i pa- zienti ponendo attenzione a questo problema. È importante attuare strategie assistenziali tese a ridurre al minimo l’uso scorretto degli oppioidi, senza destare allarmismi davvero poco necessari
in un paese in cui la prescrizione di questi farma- ci rimane molto inferiore rispetto agli standard di altri paesi europei.
Nel caso di pazienti che hanno già una storia di tossicodipendenza o più in generale facenti abuso di sostanze, il trattamento del dolore pre- senta diversi problemi e rischi sia per quanto ri- guarda le patologie croniche che le forme acute, in modo particolare nel periodo post operatorio.
Si tratta di soggetti con alterata percezione del dolore in un contesto complicato da una scarsa compliance che invece è determinante per il controllo dei rischi da interazione tra sostanze illecite e farmaci somministrati. Le stesse comor- bidità in pazienti con storie di abuso possono influenzare le scelte terapeutiche e modificare in modo significativo l’efficacia delle terapie an- talgiche. Diversi studi e indagini cliniche hanno rilevato che in questi pazienti il dolore è spesso sottostimato e ancor più sottotrattato.
I farmaci oppioidi agendo sui recettori spe- cifici, per esposizione ripetuta e continuata pro- vocano tolleranza e dipendenza fisica, fenomeni noti e gestibili con adeguate strategie.
Diversa è la tossicodipendenza o dipendenza psicologica che si manifesta con una modifica- zione persistente nel comportamento. Questo è caratterizzato dalla continua ricerca della so- stanza (craving), con un desiderio compulsivo di ripetere l’esperienza dell’assunzione. Il solo possesso determina un grado di sicurezza e di controllo delle proprie azioni pur nella precarietà della condizione di soggezione.
I meccanismi neurobiologici alla base dello sviluppo della dipendenza da oppiacei sono gli stessi circuiti di rinforzo (sia positivo di spinta all’uso della sostanza, che negativi di allontana- mento/evitamento) di cruciale importanza nell’o- rientare i comportamenti utili alla sopravvivenza come la nutrizione e la riproduzione. Le sostanze d’abuso esplicano il loro rinforzo aumentando l’attività dopaminergica dall’area ventrale te- gumentale verso aree della corteccia cerebrale. In particolare quattro sono i circuiti interessati: il nucleo accumbens ed il pallido ventrale, che sono associati con la gratificazione; la corteccia orbito-frontale e subcallosale per la spinta mo-
1 SOD Cure Palliative e Terapia del Dolore - AOU Careggi Firenze
2 Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione – Università degli Studi di Firenze
3 Agenzia di Continuità Assistenziale – AOU Careggi Firenze
4 Anestesia e Rianimazione - Dipartimento Scienze della Salute – Università degli Studi di Firenze
Toscana Medica 3|2016