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18 QUALITÀ E PROFESSIONE
terizza i soggetti affetti da questa situazione patologica.
Anche nelle tossicomanie, come in ogni al- tra malattia, è opportuno identificare un’eziolo- gia (che può agire su di un substrato ereditario favorevole), una patogenesi, una prognosi ed una terapia. Questo concetto, che ritengo sia ormai ampiamente condiviso, non appariva così ovvio una cinquantina di anni or sono. Ricordo bene che quando ho iniziato ad occuparmi del problema delle tossicomanie (fine anni sessan- ta dello scorso secolo) questo concetto veniva contestato con accenti non sempre tolleranti. Alcuni colleghi sostenevano apertamente che l’abuso di alcol, cocaina, eroina, LSD, cannabis etc. era solo una manifestazione di libertà indi- viduale e/o di protesta sociale e doveva restare al di fuori della sfera medica. Esso poteva even- tualmente interessare i sociologi o i politici, ma certamente non il sistema sanitario. Altri addi- rittura consideravano l’abuso di alcool o altre sostanze un vero e proprio “peccato” ossia una tentazione del “maligno”, che doveva quindi rientrare nell’ambito della sfera religiosa e non in quella medica.
La situazione era comunque molto diversa negli Stati Uniti dove, fin dall’inizio degli anni sessanta, l’American Psychiatric Association, aveva identificato l’Addiction come una pato- logia psichiatrica grave (quindi una malattia del cervello) che veniva classificata e studiata insieme alle altre gravi malattie della mente. Nelle prime edizioni del manuale diagnostico a fini statistici (DSM), pubblicato regolarmente dall’associazione degli psichiatri per scopi didat- tici e per rendere più obiettiva la ricerca clinica, l’Addiction venne posta nel capitolo dei disturbi sociopatici della personalità. Nella terza edizio- ne del DSM l’Addiction fu considerata una pa-
tologia autonoma e vennero definiti i criteri che dovevano essere presenti per una diagnosi ap- propriata della malattia. Particolare rilievo venne dato ai fenomeni della tolleranza e alla presenza o meno di una eventuale sintomatologia asti- nenziale per definire la gravità della malattia. In alcuni casi, tuttavia, l’astinenza conclamata non era affatto presente fra i criteri da considerare. Per esempio l’alcolismo (alcohol addiction) veni- va definito come “l’ingestione di quantità ele- vate di alcol sufficienti a danneggiare la salute fisica del paziente ed il suo ruolo lavorativo e sociale”, senza fare riferimento alla sintomato- logia astinenziale o al delirium tremens.
Nelle edizioni successive del manuale, mo- dificate man mano che emergevano nuovi dati statistici e scientifici, i problemi derivanti dall’a- buso di alcol o altre sostanze vennero classificati in due entità nosologiche distinte. Ad esempio la quarta edizione del DSM (il DSM-IV), che é rimasta valida per più di venti anni, distingueva la patologia da Abuso e la patologia da Dipen- denza da sostanze (Vedi Tabella 1). Si poteva fare diagnosi di Abuso (specificando eventual- mente il tipo di sostanza: alcol, eroina, cocaina, barbiturici, benzodiazepine etc..) se il paziente presentava uno dei tre criteri elencati nella Ta- bella e cioé:
1) dichiarava di usare la sostanza anche in situazioni rischiose (ad esempio si metteva alla guida di un’automobile dopo uso di alcool o co- caina o utilizzava l’ago per iniettarsi eroina pur conoscendo il rischio di AIDS);
2) faceva uso della sostanza nonostante fos- se a conoscenza che ciò causava persistenti o ricorrenti problemi sociali o interpersonali;
3) l’uso della sostanza era responsabile di procedimenti penali o comunque di problemi legali a suo carico.
DSM-IV
Abuso
da sostanze
DSM-IV
Dipendenza
da sostanze
DSM-5
Disordine da uso
di sostanze
Uso pericoloso/rischio infettivo
x
1opiù presente
3opiù presenti
x
2opiù presente
Problemi sociali/familiari da abuso
x
x
Problemi legali da abuso
x
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Tolleranza
x
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Astinenza
x
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Uso quantità superiori alle prescritte
x
x
Tentativi falliti di ridurre l’uso
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x
Conoscenza problemi fisici/mentali derivanti dall’uso
x
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Molte ore giornaliere dedicate alla sostanza
x
x
Perdita attività sociali/lavorative
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Craving
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Tabella 1 - Criteri dettati dall’American Society of Psichiatry per porre diagnosi di Disordine da Uso di Sostanze (SUD) Toscana Medica 3|2016