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36 QUALITÀ E PROFESSIONE
Il Chronic Care Model nasce come nuovo modello di assistenza nell’approccio alle ma- lattie croniche, volto ad ottenere il tanto au- spicato passaggio dalla Medicina d’attesa alla Medicina di Iniziativa: propone una serie di cambiamenti a livello dei Sistemi Sanitari così da migliorare le condizioni dei malati cronici e la gestione delle risorse economiche e di co- munità.
Le sue qualità ed efficacia si basano sull’in- terazione costante tra personale sanitario, pazienti e familiari, nonché su un’educazione della Società stessa alla Tutela e Promozione della Salute.
Il Chronic Care Model fino ad ora è sta- to rivolto a precise malattie croniche; è sta- to basato su un approccio integrato al fine di superare la frammentazione tra gli interventi effettuati da operatori diversi, in tempi e spazi diversi, ma che coinvolgono lo stesso assistito per lo stesso problema, con quest’ultimo che diventa parte attiva nel processo assistenziale.
Inoltre è stato incentrato sulle 5 patologie croniche i cui pazienti affetti sono risultati es- sere i maggior consumatori di risorse e i più bisognosi di approcci diagnostico-terapeutici da parte sia del medico di medicina generale che dei vari specialisti. Il paziente è noto al si- stema, ed essendo nota la storia naturale del- la malattia si possono prevedere gli interventi necessari, le possibili condizioni di rischio per una complicanza o un peggioramento e più in generale le condizioni sociali ed economiche che possono interagire sullo stato di salute.
Dopo l’iniziale fase in cui sono stati creati moduli di MMG, la Medicina d’Iniziativa è sta- ta sperimentata su pazienti affetti da 4 delle 5 previste patologie. Nel 2013 è partita la rior- ganizzazione della Medicina Generale Toscana con la creazione delle AFT, alle quali sono pas- sate le competenze della gestione del Chronic Care Model e da allora fino alla fine del 2014
circa il 60% dei medici di medicina generale toscani è entrato a far parte della Medicina di Iniziativa.
Nella prima fase, triennio 2010-2013, so- no stati estrapolati i risultati considerando gli obiettivi specifici di:
1. adesione alle raccomandazioni cliniche
2. specifiche terapie raccomandate e/o con-
trollo di fattori di rischio di recidiva e/o di
danno d’organo
3. consumo (numero prestazioni) e costo (va-
lorizzazione tariffaria) pro capite
4. accesso al pronto soccorso e ospedalizza-
zione.
È emerso che i pazienti hanno ricevuto cure più appropriate e la sopravvivenza è aumenta- ta, ma è aumentato anche il consumo delle ri- sorse e il numero dei ricoveri ospedalieri, tutto ciò determinato dalla mancanza a livello terri-
Chiara Capanni, Medico di Continuità Assistenziale, zona Sud-Est.
1 Vittorio Boscherini, Medico di Medicina Generale, tutor (relatore)
2 Giuseppe Burgio, Medico di Medicina Generale, Coordinatore CFSMG Classe anni 2012-15
ToscanaMedica9|2016
S O M M A R I O
CHIARA CAPANNI, VITTORIO BOSCHERINI1, GIUSEPPE BURGIO2
Il nuovo target
del Chronic Care Model: il passaggio dall’approccio per patologia alla gestione del paziente complesso
Stratificazione in livelli di necessità assistenziali correlati ai livelli di rischio della popolazione.