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OPINIONI A CONFRONTO 7
Angelo Raffaele
De Gaudio, Ordinario di Anestesia e Rianimazione, Università degli Studi di Firenze.
Francesco Menichetti, Professore Straordinario di Malattie Infettive, Università di Pisa, Direttore UOC Malattie Infettive, AOUP.
Marco Scatizzi, Direttore della Unità Operativa Complessa di Chirurgia Generale ed oncologica, Ospedale di Prato.
Andrea Vannucci, Coordinatore Osservatorio Qualità ed Equità della Agenzia Regionale di Sanità della Toscana.
SCATIZZI - La mia esperienza di chirurgo ge- nerale è assolutamente condivisibile con quella dei colleghi rianimatori nel senso che molto spesso dobbiamo gestire insieme pazienti di questo tipo in scadentissime condizioni ge- nerali. È quanto capita ad esempio in caso di sepsi addominali dovute a deiscenze anasto- motiche o perforazioni intestinali che hanno richiesto pesanti procedure chirurgiche e che nel post operatorio si sono dimostrate del tut- to insensibili a qualsiasi terapia anti infettiva. In queste situazioni il chirurgo oggi sempre più spesso si vede costretto ad aumentare la pro- pria “aggressività”, a riportare più e più volte il paziente in sala operatoria per bonificare il focolaio infettivo, ad impiantare una terapia topica a pressione negativa, cercando in ogni maniera di favorire al massimo la diffusione dell’antibiotico all’interno dell’organismo, il tutto con risultati però talvolta assolutamente scoraggianti.
Oggi la Chirurgia non si ferma praticamen- te davanti a niente ed anche i grandi anzia- ni con la loro fragilità e le loro polipatologie diventano sempre più spesso nostri pazienti, con tutto quello che ne consegue in termini di possibili complicanze infettive durante tutto il percorso chirurgico.
ALTI - Per quanto riguarda il territorio ci sono due aspetti che vorrei sottolineare. Il primo è legato alla questione delle resistenze alla tera- pia, situazione che a livello di medicina gene- rale sta diventando sempre più evidente, come dimostrano le preoccupanti infezioni delle vie urinarie resistenti praticamente a tutto come quelle da Escherichia Coli contro le quali non sappiamo più cosa impiegare. Il secondo è la tendenza ad una diminuzione nell’impiego de- gli antibiotici a livello territoriale (meno 6.6%), con penicillina, macrolidi e fluorochinolonici saldamente ai primi posti.
Tradotto in cifre, nella mia AFT fiorentina che conta circa 27.000 assistiti, si vede che nel 2015 noi abbiamo speso ad esempio 56.000 Euro per l’associazione amoxicillina - acido clavulanico localizzata al 12mo posto nella lista dei primi sessanta farmaci maggiormen- te prescritti. In 29esima posizione abbiamo la rifampicina , in 53esima la levofloxacina ed a oltre metà graduatoria il ceftriaxone, con una percentuale del 18% di antibiotici per via pa- renterale rispetto alla totalità di quelli utilizza- ti in linea con quella indicata come obiettivo regionale.
Purtroppo lo stesso non può dirsi per quanto riguarda la prescrizione di fluorochinolonici, che sono oltre la percentuale indicata come
obiettivo regionale. Non abbiamo macrolidi tra i primi sessanta principi
Concludo ricordando la necessità assoluta per il territorio di disporre di dati costantemente aggiornati ed attendibili sulla prescrizione far- maceutica e sulle resistenze locali, per permet- tere agli operatori di valutare con esattezza la valenza dei propri comportamenti prescrittivi e di attuare le modifiche eventualmente ritenute necessarie.
GALLI - In ambito pediatrico le antibiotico resistenze incidono molto sia a livello territo- riale che ospedaliero. Nel primo caso bisogna riconoscere che in passato è stato fatto abuso e maluso degli antibiotici e che ancora oggi i pediatri sono dei grossi prescrittori di queste molecole, soprattutto a pazienti nelle prime età della vita. Sul territorio uno dei problemi più gravi è rappresentato dalla resistenza del- lo Pneumococco ai macrolidi, proprio a causa dell’uso eccessivo che ne è stato fatto in pas- sato, aggravato dalla resistenza del batterio alla penicillina. Peraltro, l’amoxicillina rimane ancora oggi farmaco di prima scelta nelle pol- moniti pneumococciche, se prescritto a dosi adeguate.
A livello ospedaliero i dati sono forse anche più sconfortanti, come anche posso ricavare dalla mia esperienza di responsabile del Comi- tato per le Infezioni ospedaliere del “Meyer”. In linea di massima possiamo dire che ad oggi abbiamo un 40% di Pseudomonas aeruginosa multiresistenti, tra le Enteribacteriacee circa il 10% appare resistente ai carbapenemici e ben il 40% degli Stafilococchi presenta meticillino- resistenza. Nel caso di quest’ultimo batterio un fenomeno sta oggi assumendo particolare gravità in ambito pediatrico, vale a dire l’in- fezione da Stafilococco meticillinosistente di comunità che, proveniente dagli Stati Uniti e dall’America Latina si sta adesso diffondendo anche alle nostre latitudini. Si tratta di un fe- nomeno molto complesso nel quale non so- no implicati soltanto gli abusi terapeutici ma anche altri fattori come ad esempio specifiche mutazioni genetiche dei microorganismi coin- volti.
Un altro aspetto peculiare in ambito pe- diatrico e che consegue al fenomeno delle multiresistenze è la necessità di ricorrere, per il trattamento di infezioni da microrganismi multiresistenti, a molecole antibiotiche impie- gate in modalità “off label” con tutto quello che ne può conseguire in termini di alterata farmacocinetica e farmacodinamica nonché di possibile comparsa di eventi avversi anche di notevole gravità.
S O M M A R I O ToscanaMedica8|2016