Page 7 - Toscana Medica

OPINIONI A CONFRONTO 7
Fabrizio Gemmi
Enrico Maggi
Nicola Pimpinelli
Oliviero Rossi
5 Direttore Sanitario dell’AOU di Pisa
6 Ordinario di Medicina Interna, Direttore della SOD di Immunologia e Terapie Cellulari AOUC, Università degli studi di Firenze
7 Associato di Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Firenze
8 Dirigente SOD Immunoallergologia, AOU Careggi di Firenze
variante colinergica, ed infine l’orticaria pigmentosa espressione di una possibile mastocitosi.
Successivamente è sempre utile raccogliere in- formazioni sui farmaci assunti, sull’attività lavorati- va e su eventuali stili di vita del paziente, ad esem- pio attività ludiche che prevedano il contatto con sostanze ad effetto potenzialmente scatenante.
Altro campo da indagare con attenzione a livel- lo anamnestico è rappresentato dalla eventuale pre- senza di concomitanti condizioni infettive visto che alcuni recettori presenti sui mastociti possono esse- re attivati in maniera specifica da alcuni patogeni.
Resta inoltre da indagare, in particolare nelle forme di orticaria cronica, la presenza di eventua- li malattie autoimmuni (ad esempio di tiroidite di Hashimoto mediante la ricerca degli anticorpi anti tireoperossidasi) che di solito suggeriscono una pa- togenesi autoimmune dell’orticaria stessa.
Infine ricordiamo rare forme di orticaria-vascu- lite che hanno delle peculiarità semeiotiche parti- colari quali la dolorabilità dei pomfi, che prevale sulla sintomatologia pruriginosa, la durata mag- giore di 24 ore di ogni singola lesione e gli esiti pigmentari. In tali casi occorre tuttavia eseguire una biopsia cutanea del pomfo per ottenere una conferma del sospetto diagnostico di vasculite. Una volta ottenuta una buona anamnesi, gli ac- certamenti da programmare sono essenzialmente la valutazione degli indici di flogosi, dell’emocro- mo, della funzione tiroidea ed una consulenza allergologica. Ulteriori indagini di approfondi- mento vengono di solito decise caso per caso, in particolare se sono presenti situazioni atipiche (ad esempio forme di orticaria-vasculite nell’anziano di sospetta natura paraneoplastica)
FLORI – È indiscusso che un’anamnesi accurata ri- chiede un certo tempo perché i pazienti vanno sol- lecitati con domande specifiche nei confronti di nu- merosi aspetti, come già sottolineato. Tutte queste informazioni sono, a mio avviso, fondamentali per- ché possono orientarci in maniera corretta per l’iter diagnostico da seguire anche in considerazione che non tutti i possibili fattori causali necessitano di es- sere indagati in tutti i pazienti. Del resto le ultime linee guida relativamente alle indagini da effettua- re consigliano proprio di attenersi soprattutto alla storia clinica di ciascuno e questo non può essere sottovalutato in considerazione anche dei costi sia a carico del paziente che del SSN.
TOSCANA MEDICA – Orticaria e medicina del la- voro: esiste una relazione certa e dimostrata?
ROSSI – Per quanto concerne l’orticaria acuta direi di si, basti pensare ai casi indotti dall’esposizione al lattice della gomma in ambito lavorativo sanitario . I casi di orticaria cronica nell’ambito della medicina del lavoro sono più eccezionali, anche se le forme da contatto potrebbero in qualche maniera interes- sare quella specialità medica.
FLORI – L’orticaria da contatto interessa soprattut- to alcune categorie professionali tra cui il personale
sanitario con l’allergia al latice, gli addetti alla ri- storazione, i parrucchieri, i giardinieri e i fiorai. Per completezza, non va infine dimenticata tra le forme professionali, un tipo particolare di orticaria fisica, quella da vibrazione, che può interessare tutti quei lavoratori che utilizzano il martello pneumatico o anche altri strumenti vibranti.
TOSCANA MEDICA – Orticaria e psiche: in que- sto caso esiste una relazione certa e dimostrata?
ROSSI – Alcuni neuropeptidi prodotti a livello del Sistema Nervoso Centrale hanno dei recettori anche sui mastociti ed i soggetti affetti da orticaria in con- dizioni di stress emotivo presentano effettivamente un peggioramento della loro sintomatologia. Que- ste considerazioni ci fanno pensare all’esistenza di una correlazione, peraltro ancora non chiarita, tra orticaria e condizioni di natura psicosomatica.
TOSCANA MEDICA – Alla luce di quanto ascol- tato fino ad ora, approfondiamo il concetto della diagnosi differenziale delle varie forme di orticaria.
PIMPINELLI – La diagnosi di malattia è fonda- mentalmente clinica; per questo anche io sottolineo l’importanza assoluta di una buona raccolta anam- nestica. Il passo fondamentale da compiere rimane comunque quello di identificare le forme croniche da quelle acute e partire da qui per costruire qual- siasipercorsosiadiagnosticocheterapeutico.
MAGGI – Sempre in tema di diagnosi, vorrei ricor- dare che l’orticaria nel 40-50% dei casi si associa alla presenza di angioedema e questo ci impone di indagare quelle forme di malattie congenite lega- te a carenza sia qualitativa che quantitativa di C1- inibitore, fattore di fondamentale importanza per l’attivazione della cascata del complemento. Si trat- ta ovviamente di casi rari e selezionati che possono comunque contribuire a risolvere alcuni quesiti dia- gnostici legati all’orticaria.
Tornando per un attimo alla questione dei costi, un recente lavoro condotto dal network europeo Galen 2 ha dimostrato che le allergie respiratorie e cutanee interessano nel nostro continente circa 50 milioni di persone e che ben il 90% di questi soggetti non riceve alcun trattamento oppure viene trattato in maniera impropria.
Per quanto riguarda l’orticaria solo il 33% dei pazienti mantiene nel primo anno una buona ade- renza alla terapia, riducendosi questa percentuale a livelli drammatici negli anni successivi. La media dei giorni di lavoro persi è di circa 50 in un anno per ogni paziente con un costo medio per soggetto di circa 2.500 Euro ed una spesa complessiva a livello continentale oscillante da 50 a 150 bilioni di Euro.
È stato calcolato che se i malati venissero cor- rettamente trattati ed altrettanto correttamente seguissero la terapia, il costo della loro patologia si ridurrebbe a circa 120 Euro annui!
EMMI – Per rimanere in tema di associazione tra orticaria e malattie rare, ricordo il rapporto con al-
Toscana Medica 2|2015