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QUALITÀ E PROFESSIONE 11
Alberto Dolara, nato a Firenze nel 1932. Laurea in Medicina, Firenze 1957. Specializzato
in Cardiologia, 1961. Perfezionamenti: Ospedale Niguarda (Milano) 1968; Hammersmith Hospital (Londra) 1980; NIH (Bethesda, USA) 1983, 1987. Già Direttore della Unità Cardiovascolare, S.Luca-Ospedale Careggi, Firenze, 1979-2002.
La durata media della degenza in ospedale è di solito considerata un indicatore di efficienza ospedaliera ed una sua riduzione si è verificata in tutti i Paesi industrializzati sia per affezioni acute che croniche: una degenza breve dopo la fase acuta può infatti spostare le cure di un pa- ziente ricoverato a sistemazioni meno costose e più idonee per il paziente stesso. Gli effetti del- la riduzione presentano tuttavia alcuni aspetti tuttora controversi dal punto di vista sanitario, economico e psicologico. Essendo la durata variabile, per esempio massima nelle affezioni croniche e minima in condizioni fisiologiche come la gravidanza, è opportuno esaminare in modo specifico quanto avviene nelle varie situazioni di ricovero. Verrà di seguito presa in considerazione l’attività cardiochirurgica, attivi- tà che riveste una notevole importanza in ter- mini quantitativi e qualitativi nell’ambito delle prestazioni sanitarie.
La ricerca su Internet
I motori di ricerca su Internet offrono oggi possibilità prima impensabili a chi vuole appro- fondire un determinato argomento fornendo una massa enorme d’informazioni; per esempio cliccando su Google “degenza breve in cardio- chirurgia” si ottengono oltre 40mila risultati, mentre mediante Medline sono soltanto (!) 965 le pubblicazioni scientifiche, peer review riguar- danti “cardiac surgery, short hospital stay“. È evidente la necessità di un adeguato filtro di let- tura rappresentato dall’esperienza e dalle moti- vazioni della ricerca.
Durata della degenza in cardiochirurgia
Negli Stati Uniti la riduzione della durata me- dia della degenza per interventi di bypass aorto- coronarico è diminuita da 11 giorni nel periodo
Tabella 1 - “Fast tracking “ approach in CCH
1988-1993, a 8 giorni nel periodo 1994-1999 ed a 7 giorni nel periodo 2000- 2005. Applican- do il metodo “fast track”, introdotto nel 1990 nell’ospedale del Buon Samaritano di Los Ange- les, è riportata una durata ancora minore, di 4-5 giorni. Il metodo consiste in una serie di accorgi- menti elencati nella Tabella 1. Tuttavia Zhue et al esaminando nel 2012 tutti i trials randomizzati di pazienti adulti cardiopatici sottoposti ad in- terventi chirurgici (bypass aorto- coronarico, so- stituzioni valvolari mitraliche ed aortiche) sia col metodo fast track sia col metodo tradizionale, hanno trovato che mentre il tempo di degenza in terapia intensiva risultava ridotto col metodo fast track, la durata totale della degenza rima- neva invariata. Nel nostro Paese la durata media della degenza per interventi cardiochirurgici è in controtendenza: nel 2007 era di 13.4 giorni per le aziende ospedaliere, 14.0 giorni nelle aziende ospedaliere-universitarie e nel 2009 variava tra 9.4 giorni e 17.6 giorni per i vari tipi d’inter- vento (Tabella 2); è molto più breve, 5,7 giorni, per le case di cura accreditate. In Toscana nel periodo 1994-95 era di 9.8 giorni e nel periodo 2000-2001 di 10.5 giorni.
Effetti medici della riduzione della durata dopo interventi cardiochirurgici
Da un esame dei trials randomizzati di pa- zienti estubati secondo la normale routine e quelli sottoposti ad estubazione precoce effet- tuato nel 2003 risultava che quest’ultima ri- duceva la permanenza in terapia intensiva e la durata della degenza in ospedale rispettivamen- te di 7 ore e di 1 giorno; non vi erano tuttavia differenze in termini di morbilità e mortalità tra i due gruppi. Una nuova rassegna pubblicata nel 2012 di tutti i trials randomizzati di pazienti adulti cardiopatici operati con i due metodi non
ALBERTO DOLARA
Degenza breve in cardiochirurgia
• Ammissione il giorno dell’intervento
• Educazione preoperatoria pazienti e familiari sulla durata della degenza • Manipolazione postoperatoria farmacologica specifica
• Estubazione rapida postintervento
• Mobilizzazione precoce “aggressiva”
• Supporto di follow-up dopo la dimissione da parte di infermieri e medici
Sono in rosso le modificazioni introdotte da parte di altri operatori dopo il 1990.
Toscana Medica 6|2015