Page 48 - Toscana Medica

48 RICERCA E CLINICA
LUCA MORELLI
La chirurgia robotica del retto ampollare
Il progresso più importante nella chirurgia del cancro del retto negli ultimi 30 anni è stato lo sviluppo, l’affermazione e la standardizzazione della resezione rettale con escissione totale del mesoretto (tecnica TME), che ha minimizzato in modo significativo le recidive locali (dal 12-20% al 4 %) e ha consentito, insieme all’introduzione delle suturatrici meccaniche ed allo sviluppo di tecniche di anastomosi colo-anale manuale, un incremento significativo della chirurgia conser- vativa dello sfintere, anche in tumori localizzati nel tratto inferiore dell’ampolla rettale. Inol- tre con il perfezionamento delle tecniche, oltre all’attenzione riguardo radicalità oncologica ed ai risultati chirurgici immediati ed a quelli a di- stanza, in termini di sopravvivenza del paziente, sempre più l’attenzione del chirurgo si è focaliz- zata anche su aspetti funzionali, mirati a garan- tire, oltre alla “guarigione” anche una migliore “qualità di vita”. L’obiettivo che si pone sempre il chirurgo oggi in caso di neoplasia rettale è quin- di quello di ottenere la radicalità oncologica mi- gliore associata alla massima preservazione delle funzioni autonomiche sessuali e vescicali (nerve sparing) oltre che dell’ano.
Le tecniche disponibili per raggiungere que- sti obiettivi vanno a seconda delle caratteristiche del paziente e del tumore, dal tradizionale in- tervento chirurgico standard laparotomico, alle più moderne tecniche mini-invasive quali la la- paroscopia pura, la tecnica laparoscopica HALS (Hand assisted) e le tecniche trans-anali, fino alla chirurgia robotica.
Dopo l’introduzione della TME e delle sutu- ratrici meccaniche, sicuramente l’avvento del- la laparoscopia è quello che ha prodotto il più grande cambiamento di questo tipo di chirur- gia. Questa metodica, dopo anni di applicazio- ne e molteplici studi multicentrici randomizzati, è considerata oggi sicura dal punto di vista di risultati immediati e oncologici e mostra diversi vantaggi, ormai documentati, legati alla minore invasività dell’atto chirurgico. Purtroppo però, i dati pubblicati riportano anche come questa tecnica risulti particolarmente impegnativa e come sia caratterizzata da una lunga curva di apprendimento a causa di limitazioni tecniche intrinseche alla metodica, quali la visione bidi- mensionale, la rigidità e la scarsa manovrabilità degli strumenti in uno spazio angusto e profon-
do come la piccola pelvi.
A conferma di questo dato, la diffusione della
metodica negli USA raggiunge percentuali bas- sissime (circa 20%) rispetto a quanto auspicabile se consideriamo i potenziali benefici. A questo proposito le recenti linee guida dell’Associazione europea di chirurgia suggeriscono che la chirur- gia laparoscopica del retto deve essere eseguita solo da chirurghi esperti in centri ad alto volume e in pazienti selezionati.
Nel nostro reparto di Chirurgia Generale Universitaria a Pisa, la storia della chirurgia del retto viene da lontano. Da moltissimi anni il prof.Mosca si è fatto promotore ed ha appli- cato sul campo i principi della TME in tecnica open. Successivamente sono stati portati avanti lo sviluppo e l’applicazione della laparoscopia avanzata, oltre che in tutti gli altri campi di applicazione in chirurgia generale, anche nella chirurgia del retto fino a raggiungere, contra- riamente alle percentuali descritte prima, tassi di applicazione della chirurgia mini invasiva fino ad oltre l’80% dei casi trattati.
Negli anni più recenti e nel contesto di que- sto scenario si inserisce, come strumento tecni- camente in grado di superare le limitazioni della laparoscopia, la chirurgia robotica, o laparosco- pia robot assistita, con il sistema Da Vinci.
Concettualmente la chirurgia robotica non è altro che una laparoscopia più avanzata sul pro- filo tecnologico. Rispetto alla laparoscopia tradi- zionale, il sistema robotico Da Vinci presenta nu- merosi vantaggi tecnici: il chirurgo, seduto alla console (Figura 1), è in grado di eseguire, con l’aiuto di una visione tridimensionale ingrandi- ta e strumenti articolati, movimenti armoniosi e accurati, in assenza di tremore fisiologico; il si- stema permette fini dissezioni e suture intracor- poree che in laparoscopia risulterebbero molto più complesse.
La nostra esperienza con la chirurgia robotica è iniziata nel 2009 e ad oggi abbiamo eseguito (Chirurgia Generale I Universitaria) complessiva- mente oltre 350 interventi con questa metodica. Da allora abbiamo eseguito 60 resezioni del ret- to robot assistite. Di queste la gran parte erano resezioni del retto basso (vari interventi esegui- ti anche con salvataggio estremo dello sfinte- re grazie a tecniche di resezione intersfinterica ed anastomosi colo-anale manuale) e con un
Luca Morelli, Chirurgia Generale I Universitaria. Centro Multidisciplinare di Chirurgia Robotica. Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana
Toscana Medica 7|2015