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12 OPINIONI A CONFRONTO
GIUSTINI – In linea generale credo che un gros- so aiuto agli operatori sanitari potrebbe venire in primo luogo dalla riduzione del carico burocratico legato alla loro attività, seguito dal potenziamento delle Associazioni Funzionali Territoriali e delle Case della Salute che dovrebbero diventare veri e propri luoghi di confronto tra medici di medicina generale e specialisti.
Il processo di cura non dovrebbe poi essere analizzato solo dal punto di vista puramente eco- nomico, contando ad esempio quante confezione di un dato farmaco consumi un certo paziente, quanto piuttosto prendendone in seria considera- zione risultati ed outcomes.
Le istanze della medicina di iniziativa e del Chronic Care Model in questo senso appaiono ve- ramente di fondamentale importanza, come già ricordato in precedenza.
BERTINI – Credo che in questo contesto sia fon- damentale che al centro del Chronic Care Model ci siano percorsi personalizzati che siano in grado di seguire ogni paziente in base alle sue necessità. Mi spiego meglio: i pazienti con BPCO che presen- tano un fenotipo riacutizzatore avrebbero proba- bilmente bisogno di una maggior frequenza di controlli rispetto ad altri pz con BPCO più “stabili” nella evoluzione della loro malattia. Ci vuole quin-
di un programma di assistenza personalizzato per le cronicità volto ad intercettare precocemente le riacutizzazioni ed evitare così una parte delle rica- dute che poi conducono il paziente (contempora- neamente) verso il Pronto Soccorso e verso il peg- gioramento del proprio stato di salute. Credo che questo sia lo sforzo che la Medicina Territoriale di Iniziativa deve fare per rendere possibile il processo di de-ospedalizzazione che la Sanità Regionale sta portando avanti.
PAGGIARO – Certamente la definizione dei per- corsi assistenziali, differenziati per gravità, è estre- mamente importante. Ma ritengo che il problema maggiore sia la interazione tra medicina generale e specialista pneumologo, che deve avvenire diretta- mente sul territorio: se il medico di medicina gene- rale potrà avere al suo fianco nei poliambulatori lo specialista pneumologo (che quindi esce dai con- fini dell’ospedale) allora veramente sarà possibile gestire meglio a domicilio il paziente BPCO, anche grave, riducendo i costi sanitari e mantenendo una appropriata corretta gestione della malattia.
MELANI – Dal mio punto di vista di ospedaliero in tema di aderenza alla terapia inalatoria e al cor- retto uso degli erogatori proporrei alla Regione di .introdurre nel nomenclatore e tariffario una voce
TERAPIA DELLA BPCO: DOVE VA LA RICERCA
La terapia farmacologica della BPCO si inserisce in un quadro di interventi terapeutici, innanzitutto comportamentali, come il divezzamento dal fumo di sigaretta, e richiede, per poter essere impostata e praticata in modo appropriato ed efficace, uno stretto legame di fiducia e sinergia tra paziente e medico.
In pazienti che presentano frequenti episodi di peggioramento di malattia soltanto una terapia stabile e continuativa con broncodilatatori o broncodilatatori+corticosteroidi inalatori (ICS) ha documentato in trials randomizzati una significativa riduzione del rischio di riacutizzazione ed un rallentamento della progressione della patologia stessa. In questa tipologia di studi clinici, l’aderenza al trattamento è sempre superiore al 90%, mentre va sottolineato come l’efficacia dei trattamenti in real life può risultare gravemente compromessa dalla bassa aderenza dei pazienti alle terapie, con il rischio di tradursi in un mancato controllo della patologia e in un grave spreco di risorse.
Il problema della scarsa aderenza del paziente alle terapie farmacologiche prescritte riguarda almeno la metà dei soggetti trattati, è connessa con gli schemi posologici a dosi multiple giornaliere in soggetti già ampiamente politrattati per altre pato- logie e viene amplificato dalla presenza in commercio di dispositivi di inalazione complessi e poco familiari al paziente, specie se è anziano.
Uno sforzo particolare è stato fatto negli ultimi anni dalla ricerca farmacologica per fornire a medici e pazienti nuovi stru- menti che coniughino le caratteristiche farmacodinamiche e farmacocinetiche di nuovi composti e la più aggiornata tecnolo- gia dei dispositivi inalatori, con l’obiettivo ideale di garantire:
• una broncodilatazione ad insorgenza rapida e continuativa nelle 24 ore;
• una agevole mono-somministrazione giornaliera;
• una semplificazione del numero e del tipo di operazioni che il paziente deve compiere con l’erogatore per effettuare una efficace inalazione (riducendo il rischio di “errori critici” nella assunzione del farmaco);
• la costanza della quantità del farmaco erogato indipendentemente dalla gravità della malattia respiratoria;
• una riduzione al minimo indispensabile del dosaggio dei farmaci somministrati (LABA e ICS), per minimizzare il rischio
di eventi avversi;
• una efficacia comprovata in una ampia fascia di pazienti, anche con BPCO “moderata” dal punto di vista funzionale, allo scopo di trattare più precocemente un paziente altrimenti destinato ad un più rapido e pur sempre irreversibile declino funzionale;
• una ampia scelta di terapie inalatorie complementari (LABA, LAMA, LABA+ICS, LABA+LAMA, LAMA+LABA+ICS), mi- rate a differenti target di pazienti affetti da BPCO e tutte somministrabili con il medesimo inalatore.
Nell’ottica di migliorare complessivamente il trattamento della BPCO, insieme ad un costante sforzo educazionale e di pre- sa in carico del paziente da parte di tutti gli operatori sanitari e caregivers coinvolti, la semplificazione della terapia inalatoria, con l’obiettivo di aumentare l’aderenza e la concordanza al trattamento, rappresenta un fattore imprescindibile per ottenere un maggiore controllo della patologia sia in termini di “outcomes clinici” che di controllo della spesa sanitaria.
Toscana Medica 3|2015