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8 OPINIONI A CONFRONTO
PELLEGRINO – Modernamente si considera la psoriasi una malattia che vede il coinvolgimento prevalente di alcuni classi di linfociti quali il TH 1 ed il TH 17, in associazione con un eccesso di produzione di citochine come il TNF alfa e le interleuchine 12, 17 e 23. L’eziopatogenesi del- la malattia si considera oggi basata sui seguenti tre meccanismi di base: l’iperproliferazione dei cheratinociti, un disturbo dell’attività neoangio- genetica e le già ricordate alterazioni del sistema immunitario.
TOSCANA MEDICA – I meccanismi eziopato- genetici adesso citati possono almeno in parte spiegare la compromissione cardiovascolare spesso presente nei pazienti psoriasici?
PRIGNANO – La risposta è certamente afferma- tiva, se è vero che questi soggetti presentano un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari aumentato del 2-3% rispetto ai controlli. Questa situazione correla direttamente alla durata della malattia ed alla sua gravità, particolarmente in soggetti con PASI superiore a 10.
È stato inoltre dimostrato che la sommi- nistrazione di alcuni biologici agisce anche in termini di aumento della protezione contro il rischio cardiovascolare. A questo si aggiunga il fatto che molto spesso gli psoriasici sono iperte- si, dislipidemici e con valori elevati di biomarkers come l’omocisteina, oggi considerati associati al coinvolgimento sistemico di molte condizioni patologiche.
TOSCANA MEDICA – Dottor Mugnai, psoriasi e medicina generale.
MUGNAI – Si tratta di una condizione estre- mamente complessa soprattutto per il notevo- le polimorfismo clinico per aspetto, estensione, distribuzione ed evoluzione delle lesioni. Si deve aggiungere poi come la psoriasi sia la manife- stazione esteriore di una situazione patologica più complessa, espressione quindi della compro- missione di altri organi come un’artropatia o la malattia di Crohn che necessitano il coinvolgi- mento di numerosi specialisti. Il medico di medi- cina generale può arrivare anche a sospettare la malattia al riscontro della classica lesione cuta- nea maculopapulo-eritematosa differenziandola dalle altre dermatiti eritemato-squamose, credo però che il suo compito principale sia quello di identificare il prima possibile le eventuali comor- bilità della psoriasi come appunto il morbo di Crohn, l’iperglicemia o le altre manifestazioni dismetaboliche che dovrà comunque affrontare.
PRIGNANO – Credo che uno dei compiti più importanti del medico di base sia quello di iden- tificare il più precocemente possibile un’even- tuale psoriasi, considerando che anche le forme cutanee di apparente minore importanza pos- sono comunque nascondere situazioni ben più gravi come ad esempio l’interessamento artico- lare. Il sospetto diagnostico deve ovviamente es-
sere confermato dallo specialista, però la stretta collaborazione tra medicina di base e specialisti- ca rappresenta davvero un cardine per il corretto approccio alla cura di questi pazienti.
DEI – Confermo in pieno la visione della dott.ssa Prignano: il medico di famiglia spesso è il primo ad incontrare la persona con i sintomi della pso- riasi, e soltanto coniugando la conoscenza del suo paziente con l’attenzione al quadro clinico e, non ultima, la fiducia nei colleghi specialisti può consentire una diagnosi precoce ed un de- corso più controllato.
TOSCANA MEDICA – A parte l’artrite che ov- viamente necessita dell’intervento specialistico, le altre manifestazioni della psoriasi come ad esempio il diabete e l’ipertensione arteriosa de- vono essere considerate sindromiche della ma- lattia di base ed affrontate in questo senso op- pure possono essere gestite singolarmente dalla medicina di base?
PELLEGRINO – Concettualmente sarebbe più indicato un approccio integrato alla malattia considerato, ad esempio, che alcuni schemi te- rapeutici basati sui farmaci biologici riescono a controllare sia l’aspetto cutaneo della psoriasi che quello assai importante delle sue manifesta- zioni artropatiche.
La comunicazione tra specialisti e medici di base rappresenta anche secondo me un aspetto di fondamentale importanza ed a questo propo- sito ricordo che praticamente dappertutto nella nostra Regione sono stati creati degli ambulato- ri dedicati alla psoriasi che possono funzionare come efficace strumento di comunicazione tra i diversi professionisti, soprattutto in termini di diagnosi precoce. Non dimentichiamo infatti che una manifestazione cutanea limitata magari soltanto alle unghie può nascondere un impor- tante coinvolgimento articolare che peraltro può trarre notevolissimi benefici dalle terapie oggi disponibili.
DEI – L’approccio integrato di cui parla il dott. Pellegrino e la comunicazione fra medici di fa- miglia e specialisti possono sicuramente trovare un’ottimale realizzazione nelle Case della Salute, e cioè nei presidi sanitari territoriali dove i colle- ghi lavorano insieme, non soltanto condividen- do la sede fisica ma scambiandosi i dati clinici dei pazienti per via informatica, accedendo ad agende dedicate, contattandosi vicendevolmen- te in un’alleanza professionale che più di ogni altra cosa rassicura i pazienti e li fa sentire real- mente presi in carico.
TOSCANA MEDICA – Dottoressa Dini, quale è l’evoluzione clinica della malattia?
DINI – L’evoluzione è di fatto imprevedibile e come è stato già ricordato anche forme cuta- nee di lieve entità possono essere associate ad una importante compromissione articolare, con
Mauro Mugnai
Michele Pellegrino
Francesca Prignano
Toscana Medica 10|2015
Loredano Giorni
4 Medico di medicina generale a Firenze
5 Dirigente medico dell’UO di Dermatologia di Siena
6 Dirigente medico dermatologo dell’Asl di Firenze.
7 Già Referente Servizio Farmaceutico Regione Toscana