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OPINIONI A CONFRONTO 9
conseguente necessità di aggiustamenti dell’ap- proccio terapeutico.
PRIGNANO – Esistono delle forme lievi che possono rimanere tali anche per decenni e che improvvisamente, magari per un trigger farma- cologico intercorrente (farmaco antiipertensivo ad esempio), si scompensano e virano veloce- mente verso quadri clinici più gravi.
TOSCANA MEDICA – Approfondiamo la que- stione. Una forma lieve che rimane invariata per tanti anni ed una che invece esordisce subito con un quadro clinico di notevole gravità posso- no fare pensare ad una diversa eziopatogenesi, magari di natura genetica oppure a fattori sca- tenanti diversi?
PELLEGRINO – Esiste certamente una pre- disposizione genetica alla psoriasi, sottolinea- ta tra l’altro dalla individuazione di 36 loci di suscettibilità a livello genico nei confronti della malattia.
Ci sono poi numerosissimi fattori trigger che possono scatenare il peggioramento clinico tra i quali ricordo per esempio il tabagismo, l’abuso di sostanze alcoliche, lo stress psicofisico, le infe- zioni intercorrenti quali il classico “mal di gola” che soprattutto nei soggetti più giovani può causare una vera e propria esplosione di una forma particolare di psoriasi, quella cioè cosid- detta guttata. Non dimentichiamo poi i trigger farmacologici come i sali di litio ed alcuni anti- pertensivi.
TOSCANA MEDICA – Quale è lo stato dell’arte della cura della psoriasi, dal medico di famiglia fino allo specialista?
MUGNAI – Per il medico di medicina generale può risultare difficile riconoscere tutte le varie manifestazioni e il grado di severità con cui si presenta la psoriasi e il ricorso alla consulenza dermatologica rimane indispensabile. Il medico di medicina generale, soprattutto nelle forme di scarso coinvolgimento cutaneo, può iniziare una terapia locale con creme cortisoniche, man- tenendo stretti contatti con gli specialisti di rife- rimento in caso di evoluzione del quadro clinico sia a livello locale che sistemico.
PRIGNANO – Il presupposto di un buon ap- proccio terapeutico alla psoriasi deve necessaria- mente correlare con il suo grado di gravità cor- rettamente definito dalla valutazione PASI.
La terapia topica che ricordava adesso il dottor Mugnai rappresenta ancora oggi un va- lido strumento di cura anche se personalmente preferisco impiegare maggiormente preparati a base di derivati della vitamina D o associazione di analoghi della vitamina D e corticosteroidi piuttosto che solo corticosteroidi.
Anche la somministrazione di queste ultime molecole per via sistemica deve essere attenta- mente valutata, soprattutto a causa del perico-
loso effetto rebound che molto spesso si verifica proprio nel paziente affetto da psoriasi. L’uso si- stemico del cortisone è oggi accettato per lo più in caso di psoriasi cosiddetta suberitrodermica, varietà grave, facilmente scompensabile verso la forma eritrodermica che colpisce praticamente tutta la superficie corporea associata a severe forme di rapido e pericoloso disequilibrio idroe- lettrolitico.
Ancora oggi risultati soddisfacenti si possono ottenere con la fototerapia, solitamente UVB a banda stretta, estesa a tutto il corpo o mirata su aree specifiche, a seconda della localizzazione della malattia, con l’aiuto di particolari disposi- tivi come, per esempio, gli appositi caschi per il trattamento delle forme più severe localizzate al cuoio capelluto oppure con laser a eccimeri in aree limitate o su placche particolarmente resi- stenti. Da considerare tuttavia che non tutti gli psoriasici rispondono alla fototerapia.
Esistono poi schemi di cura basati sulla som- ministrazione per via sistemica di molecole or- mai “tradizionali” come il metotrexate, la ciclo- sporina e l’acitretina. La scelta di questi farmaci dipende dalla forma da trattare e dalle eventuali comorbilità associate: ad esempio ad un iperte- so o ad un artropatico grave non potrà essere prescritta la ciclosporina, mentre l’impiego del metotrexate è controindicato in caso di insuffi- cienza epatica o renale. L’acitretina appare parti- colarmente utile in alcune forme di psoriasi quali la palmo-plantare e la pustolosa.
Si tratta in ogni caso di farmaci con impor- tante azione immunosoppressiva la cui assun- zione richiede pertanto un rigoroso follow-up sia clinico che laboratoristico.
TOSCANA MEDICA – I risultati terapeutici che otteniamo con i farmaci impiegati prima dell’av- vento dei cosiddetti biologici hanno davvero un razionale scientifico, basato essenzialmente sul PASI come abbiamo sentito, oppure ancora oggi resiste l’idea imperante fino a qualche decennio fa per la quale le terapie dermatologiche sono in fondo tutte più o meno empiriche?
PRIGNANO – Lungi dal pensare che si tratti di empirismo basato su una serendipity, vorrei ri- cordare che le terapie dermatologiche sono as- solutamente ragionate e fondate su dati ogget- tivi provenienti dall’EBM: non per niente in ogni paziente affetto da qualsiasi forma di psoriasi la valutazione PASI costituisce presupposto indi- spensabile per la programmazione del percorso di cura.
DINI – Ad onore del vero bisogna riconosce- re che in questi ultimi anni siamo arrivati alla conclusione che per quantificare la gravità di un quadro psoriasico il solo PASI non sia pro- babilmente sufficiente. Per questo gli sono state affiancate altre metodiche di valutazione quali quelle basate sul livello di qualità della vita dei malati.
Toscana Medica 10|2015