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fetto secondario, la soluzione di una delle fasi pragmatiche di tutto il processo. Il cambio di prospettiva è l’innovazione principale del mo- dello. È stato l’obiettivo “alto” che da subito ha guidato tutte le decisioni, le azioni successive ed il lavoro condotto, trainando le scelte, obbli- gando ad una loro costante verifica, richieden- do adattabilità e mutevolezza, e conducendo, come effetto secondario, anche alla drastica riduzione dei tempi di attesa di cui parleremo nel prossimo articolo insieme agli altri risultati ed alle riflessioni conclusive.
Vorremmo infine sottolineare che l’architet- tura del modello è stata sviluppata nell’ultimo anno dalla ASL di Firenze anche in area metro- politana e nelle restanti zone territoriali adot- tando i concetti di visita integrata (consulenza cardiologica), ed il criterio della priorità clinica (“fast track”, “prioritarie”, “differibili”) nelle prenotazioni effettuabili attraverso il numero verde della “sanità di iniziativa”. TM
Info: fabrband@gmail.com
GIAMPAOLO COLLECCHIA
Dal rapporto rischio-beneficio al bilancio danno-beneficio
Giampaolo Collecchia, medico di medicina generale in Massa
(MS). Docente e Tutor
di Medicina Generale. Membro CliPS Lab (Clinical and Professional Skills simulation lab) CSeRMEG. Coordinatore Animatori di Formazione Asl 1 Massa e Carrara. Membro del Comitato Etico Locale. Editorial Reviewer per il British Medical Journal
Una recente review della rivista Prescrire1 af- fronta la tematica del “rapporto rischio/benefi- cio” e offre spunti interessanti, soprattutto per il medico di medicina generale. Il primo punto ad essere analizzato è il termine stesso di rischio/ beneficio, che secondo la review non è accu- rato. Infatti, mentre il concetto di beneficio è implicitamente reale e provato, quello di rischio è percepito come potenziale e ipotetico. Tale differenza semantica crea dunque l’impressione che qualunque intervento sia inevitabilmente di beneficio per tutti i pazienti, pur con vari gradi, mentre i relativi inconvenienti possano occorre- re solo occasionalmente. È dunque ritenuta più appropriata l’espressione “danno-beneficio”.
Viene poi preso in esame il riferimento prin- cipale di ogni decisione clinica, la valutazione dell’efficacia di un intervento in una popolazio- ne. Questo dovrebbe avvenire idealmente attra- verso prove robuste, suffragate da trial ben con- dotti, nei quali vengano considerati end point clinici. Gli autori peraltro sottolineano che que- sti non sono sempre rilevanti per tutti i pazien- ti, spesso portatori di esigenze specifiche, non solo sanitarie ma anche familiari, professionali, economiche o sociali. Di un intervento si deve dunque valutare la rilevanza clinica in genera- le, ad esempio l’aumento della sopravvivenza,
ma anche la rilevanza per il singolo. Viene fatto l’esempio dell’aspirina a basse dosi, che ha di- mostrato di ridurre il rischio di morte e di severe complicanze se iniziata nella fase acuta dell’ic- tus ischemico, ma solo 13 soggetti su 1000 avranno i benefici del trattamento.
Gli autori della review ricordano inoltre che studi metodologicamente ineccepibili possono non rispondere ai quesiti riguardanti i pazienti della pratica quotidiana. Bambini, donne in gra- vidanza, anziani, nefropatici, politrattati, sono in genere esclusi dai trial, che non tengono in considerazione le caratteristiche specifiche dei pazienti e il loro contesto, elementi che condi- zionano notevolmente gli esiti di ogni interven- to. L’efficienza di un intervento dipende infine anche dall’assistenza sanitaria disponibile, dalla competenza ed esperienza del personale sani- tario, dalle personali condizioni e stati d’animo dei professionisti coinvolti. La conoscenza della letteratura in effetti aiuta il medico di medici- na generale solo in parte: la trasferibilità della conoscenza prodotta per mezzo dei trial alla realtà della pratica quotidiana è spesso difficil- mente realizzabile. La dimostrazione di effica- cia di un determinato intervento non comporta automaticamente la decisione di utilizzarlo in qualunque contesto, non implica che esso sia il
1 Determining the harm-benefit balance of an intervention: for each patient. Rev Prescrire 2014; 367: 381-385
Toscana Medica 9|2015